络病证治探析

络脉学说是中医学重要理论体系之一，肇始于《内经》，发展于仲景，充实于金元，兴旺于明清，至清代叶天士《临证指南医案》之时，形成比较完整的理论体系。以往较重视经脉的研究(如针麻、经脉实质等)，而忽略了对络脉的研究。但随着心脑血管病增多及活血化瘀法研究的兴起，络脉学说的研究也随之升温。因此，笔者认为有必要对络脉理论和络病诊治进行整理研究。 1络脉解剖特点 从络脉的组织结构和分布特点可见络脉在循行上沿经布散，纵横交错，形成一个遍布全身内外、从大到小、成树状或网状的如环无端、流注不已的循环系统，是脏腑内外整体协调联系的重要组织结构。 络脉在人体的部位有深浅之分，虽然《灵枢·百病始生》有“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢”的描述，但真正使其成为理论体系用以指导临床，则当推清代叶天士《临证指南医案》。其谓在体表、头面浅表部位者为浮络，属阳络范畴；分布于体内深部，系于脏腑及其外廓者为脏络、腑络，属阴络范畴；而经脉介于二者之间，构成了浮络、经脉、腑络、脏络、脏腑的层次系统。阳络位于浅层，易被外邪所伤，阳络伤轻则发斑发疹，甚则络脉损伤，血外溢而成咯血、衄血等；阴络位于里层，病久邪由表入里，伤及阴络，渐入脏腑，继而血内溢而致尿血、便血，甚则留伏较深，而成为坚结不散之痼疾。经脉粗直为主干，贯通上下，若有外邪入侵，其传变迅速，不易形成气血阻滞；络脉细微，纵横交错，缠绕而呈网络，如外邪袭来，不易传变，常致气滞血瘀，络脉阻滞。故有“久病入络入血”之谓。 2络脉生理功能 经脉以运行“气”为主，即所谓“经气”；络脉以运行“血”为主，即所谓“血气”。络脉渗灌气血津液，具有满溢灌注和双向流动的特性。络中血气在循行过程中流注不已，既能布散津血于脏腑组织，又可向经脉灌注血气。脉外组织津液与脉内之血气不断运行于络脉内外，渗灌全身，以保证机体正常新陈代谢作用。 络脉既是气血津液贯通的枢纽，也是机体内外沟通的桥梁，使体表与内在脏腑相关，有其内必形诸外，故有“藏象”之说。心所以能开窍于舌、肝所以能开窍于目、脾所以能开窍于口、肺所以能开窍于鼻、肾所以能开窍于耳及二阴正是络脉传导感应的作用。在藏象学说中，络具有延续、贯通、承接、交互之意。五脏的相生相克和脏腑的表里皆靠经络维系，从而实现整个机体的自稳状态。若邪气袭入机体，则络脉尚有反映证候、抵御病邪的功能。络脉通过与病邪相争，能反映邪之性质及证候特征。如络脉感受寒邪则疼痛，反映了寒凝则痛这一特征；感受风邪则肌肤不仁，反映了风之为物善行数变。由于络脉贯通气血津液、沟通表里内外，故能平衡血气、协调阴阳，在一定限度内纠正气、血、阴、阳之偏盛偏衰，使机体的活动保持相对平衡。 3络脉病理变化 络脉纤细，分支多，分布广，所以一旦邪气犯络，客于络脉，则影响络中气血的运行和津液输布，导致络中气机瘀滞、血行不畅、津凝痰结、络脉绌急、络虚不荣等一系列病理变化。因此，络脉阻滞是络病的最基本的病理改变。 3．1气机郁滞 血气在络中运行不息。《灵枢·脉度》云：“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休。”若邪气阻于阳络，血气运行受阻，势必影响气机运行而产生气机郁滞：况且，瘀阻络脉反过来亦会导致气机郁滞。近代文献运用逍遥散治疗心脑血管疾病，反映了气阻络脉的存在。 3．2血行瘀滞 络脉以运行血气为主，若邪气袭络，久而不去，渐入阴络，势必导致血气受阻，滞留为瘀。所以，相对而言，络病以血行瘀滞最为常见。瘀血停留常引起络脉阻滞，气血津液流行障碍，瘀血与邪气凝结络脉，缠绵不去，渐成痼疾；且血气运行不利，血难循络而行，导致血溢络外，更加重了络脉阻滞状态。 3．3津液聚结 津液出入于络脉内外，依络脉输布，赖阳气运行。若邪客络中，气血不行，则津液不布，或滞于络中，或聚在络外，而为痰为饮。《灵枢·百病始生》云：“津液涩渗，著而不去。”津液涩于络中，渗于络外，著而不去而成症积。在《临证指南医案》中不乏痰阻络中的病案。 3．4络脉绌急 络脉因受寒邪而致收引、挛缩，络脉绌急，疼痛不已。寒主收引、主痛，所谓“痛者寒之多也，有寒故痛也”。《灵枢·百病始生》亦云：“是故虚邪之中人也……留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉。”络脉绌急与近代冠状动脉痉挛学说颇为相似，临床对不稳定心绞痛、心肌梗死等从络脉绌急论治，颇有效验。 3．5络虚不荣 “阳气者，精则养神，柔则养筋”。血气由络脉渗出于脉外，温煦濡养脏腑组织，肌肉、筋骨得养则感觉灵敏。阳气虚馁，则经络空虚，脏腑失于濡润温养，外邪乘虚而入，津血停聚互结为病。络中虚衰，最易致络中血瘀、痰阻、气滞，小疾积大，大病沉疴，缠绵不愈，虚者更虚。故王清任认为“元气既虚，必不能达于血管，血管乏力，必停留为瘀”。 4络病治疗法则 叶天士云：“医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣。”治络之法，总以疏通络脉为主，根据病情的深浅轻重之不同，而辨证用药施治。 4．1以辛味之药疏通瘀滞 辛主散，既通阳络，又疏阴络。叶天士谓“络以辛为泄”，“酸苦甘腻不能入络”，故治络病者以辛为主。临证用辛温通络之品如桂枝、小茴香、羌活、独活等与活血药配伍，既能引诸药直达病灶而发挥药效，又可借其辛香理气、温通血脉以推动气血运行，有利于瘀阻络脉等证的消除。对络脉绌急因寒而致者，则加辛温散寒之品如川乌、草乌、附子、细辛等温阳散寒，其疗效更佳。 4．2以虫类药物搜剔络脉 宿疾沉饮，凝痰败瘀，混处络中，汗、吐、下法难以奏效，又非草本类药物攻逐可获效；而虫类走窜，擅入络脉，能搜邪剔络，无血者走气，有血者走血，灵动迅速，擅长搜剔络中瘀浊，使血无凝著，气可宣通，从而祛除络中宿邪，药如全蝎、蜈蚣、地龙、穿山甲、水蛭、虻虫、壤虫、蝉蜕、僵蚕等。虫类搜剔，佐以补剂，则可达到驱邪而不伤正的效果。 4．3以藤类药品畅通络滞 《本草便读》日：“凡藤类之属，皆可通经入络。”盖藤类缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉。因此，对于久病不愈，邪气入络，络脉瘀阻者，可加藤类药以理气活血、散结通络，药如鸡血藤、络石藤、海风藤、忍冬藤、天仙藤、伸筋草等。 4．4以血肉之品通补络道 络病日久，营卫失常，气血不充，络道失养。大凡络虚，通补最宜，血肉有情之物皆通灵含秀，擅于培植人身之生气，如鹿茸、龟甲、紫河车、猪脊髓、阿胶、海狗肾、羊肾之属。以阳气生发之物壮阳气、至阴聚秀之物补阴精，培补络道，当有其功。故叶天士云：“余以柔济阳药，通奇经不滞，且血肉有情，栽培身内之精血，但王道无近功，多用自有益。”久病入络多兼正气虚弱，治疗之时予以血肉有情之品，有事半功倍之效。 5典型病例 陈某，女，80岁，有高血压、腔隙性脑梗死病史，2002年 10月7日初诊。近1年来反应迟钝，步态不稳，并逐渐加重，伴有表情淡漠，神萎乏力，头晕耳鸣，记忆力下降，答非所问，白日呆坐嗜睡，入夜吵闹不休，舌紫，苔薄白，脉细弦。cT示：脑萎缩。经长谷川量表评分诊断为血管性痴呆。证属气阴不足，脑络瘀阻，血不养脑。治宜补气养阴、辛甘通阳。药用炙黄芪15 g，党参、麦冬各10 g，五味子6 g，石菖蒲30 g，炙远志10 g，茯苓30 g，水蛭5 g，黄连3 g，川芎15 g，细辛3 g，赤白芍各15 g，决明子30 g，桂枝3 g，苍白术(各)10 g，炙甘草3 g。上方治疗1月，表情呆滞好转，已有笑容，并自己计算就诊日期，嗜睡略平，饮食尚可，大便略畅。舌紫红，苔薄白，脉细。效不更方，仍以原方加入龟甲、龙骨等血肉有情之品调治2个月，患者神情渐佳，记忆、计算能力均有提高，生活基本能够自理。 按：本例患者老年气阴不足，复有脑络瘀阻，血不养脑。拟取黄芪生脉饮补气养阴，重用桂枝、川芎、赤白芍、细辛、甘草大剂辛温之品疏通脑络；辅以水蛭搜剔脑络瘀血，以求“脑髓纯则灵”之效；佐以石菖蒲、远志、茯苓、龟甲、龙骨开窍益智，决明子通腑醒脑。诸药合用，通络化瘀，坚持服药数月，故而效果显著。 摘自《中国中医药信息杂志》文／颜乾麟　王宇峰

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