从中医理论探讨类凤湿关节炎发病机理

类风湿关节炎是一种病因未明，以关节及关节周围组织的非感染性炎症为主的慢性反复发作的全身性疾病。根据其临床表明，类风湿关节炎属于中医学“痹证”、“历节”、“鹤膝风”范畴，是以虚实夹杂为主要表现的虚损性疾病。历代医家对其病因、病机、症状、治疗方法、预后等均有阐述，形成了较为完整的理论体系。《素问。痹论》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，指出了痹证发病的重要外感因素是风寒湿邪外侵。《金匮要略．中风历节病脉证并治》曰“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”，在强调外感因素的同时，指出正气虚弱是疾病产生的根本原因。 临床观察，类风湿关节炎的中医证候呈现虚实夹杂、痰瘀互结的临床特征，具体表现为虚证以脾胃虚弱为先，后期以气血亏虚、肝肾不足为主；实证以痰湿壅盛为主，瘀血痹阻关节经络贯穿于疾病的始末。本文以中医理论为指导，初步探讨类风湿关节炎的中医发病机理。 1 脾虚生湿，正虚之先 中医认为脾胃虚弱，饮食失调，起居失常，可致气血不足，卫外不能；或痰湿内生，湿浊为患，复感外邪而致痹，如《素问。痹论》指出“饮食居处为其病本”。《难经》曰“四季脾旺不受邪”，脾气充足，邪不易侵，脾胃素虚之人，或因饮食失节，或因劳倦内伤，或外受寒湿之邪，均可导致脾胃虚弱，运化失司，痰浊内生，气机不利；脾虚亦致气血生化乏源，肌肉不丰，四肢关节失养；久则气血亏虚，筋骨血脉失去调养，营卫失于调和’风寒湿热之邪乘虚而人，着于筋脉则发风湿痹病，故脾胃虚弱，气血亏虚，痰浊内生是本病的重要病机。本病临床上除一般的关节局部症状如关节肿胀、疼痛以外，还常见胃脘痞满、食少纳呆、大便溏泄、舌质淡、苔腻等。湿为阴邪，其性黏滞、重着，不但单独作祟，而且极易与其他外邪如风、寒、热邪合而为病，使之临床表现纷纭 2 气血不足．营卫失调 中医学认为，气血不足、营卫失调可致免疫功能失调和贫血。《内经》在论述痹证的发病机制时指出：“血气皆少，感于寒湿，则善痹骨痛”。这说明气血不足、体质虚弱致皮肉不坚而病痹。营行脉中，卫行脉外，阴阳相贯，气调血畅，濡养四肢百骸、经络关节。营卫和调卫外御邪，营卫不和邪气乘虚而人。营卫之气的濡养调节卫外固表、抵御外邪的功能只有在气血充沛、正常循行的前提下才能充分发挥作用，所以气血不足、营卫不和不但是本病的重要内因，而且是病情发展变化的主要机制。从病因上看，素体气血亏虚，或后天失养气血两虚，或大病重病之后气血虚弱，或素体虚弱，并劳倦思虑过度，均可导致风寒湿热之外邪乘虚而人，流注筋骨血脉，搏结于关节而发生关节痹痛。所以风寒湿热之邪只是本病发生的外部条件或因素，而气血不足、营卫失调才是本病的重要内部原因或根本因素。从病程上看，本病迁延日久，耗伤正气，气血衰少，正虚邪恋，肌肤失养，筋骨失充，可致关节疼痛无力，或肢体麻木、形体消瘦、肌肉萎缩等。所以气血不足不仅是本病致病的重要原因，亦为本病中晚期的重要临床征象。常表现为四肢小关节疼痛胀肿、关节肿大变形、骨质改变，并伴有关节肌肉疼痛无力、少气乏力、心悸、头晕 3 肝肾亏虚，脏腑之重 中医学认为肾为先天之本，精血之源，五脏之伤穷必及肾。《冯氏锦囊》认为鹤膝风多属肾虚，以肾主骨，肾气衰弱，邪气乘之而得。因此，凡有遗传因素致病，多与肾有关。痹证中约有1／3以上有家族史，与肾关系更加密切。根据肝主筋、肾主骨的理论，本病当定位在肝肾，其性质不外阳虚，阴虚为其本，夹风、夹寒、夹湿、夹热、夹瘀为其标。故脏腑之虚重在肝肾，而肾居下焦，藏真阴而寓元阳，五脏之伤以肾为本，故就肝肾而言，则又以肾虚为主。脏腑内伤既是痹证发生发展的重要原因，也是痹证经久不愈，内传人里的结果。痹证早期虽以邪实为主，然而标实的同时寓有本虚，先天禀赋不足、肾精亏虚是其发病之根，久痹则邪伤气血阴阳，病及脏腑及所属五体而致虚。久痹病邪内舍肝．肾，使关节失养而不用，筋骨失养而挛缩。临床见关节肿大、变形、僵硬、肌肉萎缩等症状，故中、晚期类风湿关节炎脏腑之虚重点在肝肾。 4 痰瘀互结．痹阻经络 痹是闭阻不通之意。当人体脏腑或肌表经络受外邪侵袭，气血痹阻不能畅通，机能障碍而发生病变时，均可发为痹病。《灵枢．周痹》指出：“此各在其处，更发更止，更居更起，以右应左，以左应右……更发更休也。”说明风寒湿热侵入血脉中，随血脉流窜，阻碍津液气血的运行，经脉瘀阻。久痹不已，不仅外感、内生之风寒湿热诸邪客于经络骨节，痹阻气血，亦可因留邪与气血相搏，津液不得随经运行，凝聚成痰；血脉涩滞不通，着而成痰，正如《医碥。杂症》中所云，“寒能滞气涩血，湿能停痰聚液”，“热盛亦生湿成痰……则亦不通而痹矣”。或因气血不足，阴阳虚损，不能运行布散津血， 导致痰瘀生成。痰瘀又可阻滞经络，壅遏邪气，痰瘀邪气相搏，使经络气血闭阻尤盛。《类证治裁。痹症》所谓痹久“必有湿痰败血瘀滞经络”。 瘀血与痰浊既是机体在病邪作用下的病理产物，又是机体进一步病变的因素。由于病久气血周流不畅，而致“血停为瘀，湿凝为痰”。痰瘀可以互结，也可以与外邪相合，闭阻经络，深入骨髓，以致病情缠绵难愈，故临床表现关节肿大变形，僵硬不利，活动障碍，皮下结节，肢体麻木，病处固定而拒按，日轻夜重，局部肿胀或有硬结、瘀斑，面色黧黑，肌肤甲错或干燥无光泽，口干不欲饮，舌质紫暗或有瘀斑，舌下静脉迂曲、延长，脉细涩等类风湿关节炎中、晚期的特异性证候。 综观中医学对类风湿关节炎发病机理的认识，说明了类风湿关节炎临床特征是虚实夹杂、痰瘀互结，为我们临床辨证治疗类风湿关节炎提供了客观依据。根据这一特性，我们在治疗上宜注重调理脾胃，在疾病后期注重补益气血、补益肝肾，而活血通络法则应贯穿于治疗始终。

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