内科危急重症的中医救治理论与方法学研究

罗珊珊 指导詹文涛 中医药救治危急重症的参与率、参与层次及临床疗效是反映中医学术水平的重要标志。数十年来，导师詹文涛教授通过系统整理研究中医古代文献，汲取当代中医救治的经验，经过反复临床实验，总结出一整套内科危急重症的中医救治理论与方法，并积累了丰富的诊疗经验，受到国内外同仁的高度评价与认可。现阐述如下。 1 危急重症的中医救治水平是中医学发展的突破口、生长点及其标志 纵观数千年中医学的发展史，无一不是以危急重症的救治为先导和突破口的。《黄帝内经》奠定了中医学的理论基础，也奠定了救治危急重症的理论、基础与救治大法。《内经》将危急重症概括在“暴”、“卒”、“死”、“厥”、“逆”等病症之中，如厥证就有大厥、煎厥、薄厥、躁厥、尸厥、回厥、少气厥、寒厥、热厥、阴厥、阳厥、风厥、六经厥等十余种。《素问。调经论》说：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死”．明确指出气血暴厥为其病因病机，降逆复生为其诊治大法。又如卒痛，《素问。举痛论》说：“经脉流行不止，环周不休，寒气人经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，阐明了“不通则痛”、“通则不痛”的原理。再如“阴阳交”，《素问．评热病论》说：“有病温者，汗出，辄复热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食，病名阴阳交，交者死也。人所以汗出者，皆在于谷，谷生于精，今邪气交争于骨肉，而得汗者，是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热。复热者，邪气也。汗者，精气也。今汗出而辄复热者，是邪胜也。不能食者，精无俾也，病而留者，其寿可立而倾也”。首次把“邪胜精却”与“精胜邪却”立为热病生死吉凶顺逆的关键。《素问。至真要大论》的“病机十九条”，实际是对危急重症临床表现的病因、病机、病性、病位的高度概括。 东汉张仲景《伤寒杂病论》对中医救治危急重症的理论与方法起到了承先启后的作用，对高热、厥脱、急下症、结胸、痉厥、中风、出血、急黄、暴喘等提出了救治理论与方法，其所创用的白虎汤类治阳明高热，承气汤类通下阳明腑实、急下存阴，四逆汤类回阳救逆等等，历经千百年实践，迄今仍为中医救急的主阵容。 此后的晋．葛洪《肘后备急方》、隋．巢元方《诸病源候论》、唐．孙思邈的《千金要方》和《千金翼方》、王焘《外台秘要》等一次次对中医救治危急重症的理论、方法与经验进行了历史性的总结。 最值得一提的是“金元四大家”，对危急重症的救治无论从理论上还是方法上均各树一帜，将中医救治危急重症从理论到方法上进行革新，推动了中医学的又一次发展。 众所周知，中国古代长期危害人类健康最烈的是生物源性“热病”。明清以来，中医学的发展集中在攻克热病，承前启后，硕果累累，极其辉煌。明吴又可《温疫论》创立“戾气发病”学说，主张“急症急攻”，为中医治疗急性传染病、流行病开创了新篇。特别值得指出的是清代以叶天士、吴鞠通、王孟英、薛生白等为代表的温病学派的形成与发展，又一次大大提高了中医救治危急重症的理论与水平，也大大促进了中医学的发展。他们创制的温热病系列救治法则，如透疹、清气、和解、化浊、通下、清营、凉血、清热解毒、开窍、息风、生津、滋阴、回阳固脱、活血通络等等，还创造了一系列高效、安全、重复性高的著名方剂，如安宫牛黄丸、清瘟败毒饮等，为中医学的发展与创新作出了巨大的贡献。 2 虚虚实实恶性因果转换链的形成、发展与转归是中医救治危急重症的理论核心与技术关键 导师在继承中医古代传统理论与方法的基础上，经过数十年中医救治危急重症的经验与实践，认为危急重症是在一般发病学规律的基础上，存在着特殊的发病学规律。 一般发病学规律为所有疾病共有的，即以正气内虚发病学说为前提、以阴阳失调发病学说为基础、以邪正交争发病学说为转归、以气化失常发病学说为变化、以脏腑经络气血功能紊乱为表现，在此基础上形成的三大特点为其危急重症的特殊发病规律，亦决定了危急重症的内在本质：其一是逆传内陷，大都是因为邪气乖张，正气极虚，或误治，或叠加诱因等情形下，使疾病急剧改变了其一般发展演变规律形成危急重症，如张仲景所称的火逆、结胸、奔豚气及阳明、少阴三急下症及叶天士所说的“温邪上受，首先犯肺，逆转心包”之类。其二是脏器脏真的伤损，《灵枢．本神篇》说：“五脏藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死也。”临床上任何疾病都有一个从量变到质变的过程，其最终的恶变都是伤其脏器脏真，伤其生命的根本。如以热邪为例，热为温之渐，火为热之盛，毒为火之 极；温与热之邪多半令其脏腑阴阳气血功能紊乱，而火毒之邪则却灼脏器，损害脏真、消灼脏腑、腐败气血、耗竭脏真、危及生命。其三，在危急重症的整个病程演进中，最突出的发病学特点莫过于邪正交争的恶变，形成因实致虚、因虚致实、虚虚实实的恶性因果转换链，自始至终主导着危急重症的发生、发展、转归及预后。通常外感疾病所致的危急重症起源于邪实暴盛，继而因实致虚，进而因虚致实(内乱)，形成恶性因果转换链。内伤疾病所致的危急重症导生于正气大虚，诱发于内生邪实，形成恶性因果转换链。因此，无论内伤与外感， 标实本虚，邪胜精却是其共同的基本临床特征与病理、生理学特点。如内伤疾病所发生的危重症象(如真心痛、中风等)中，脏腑正气大虚既是其危急重症发病学的内在基础，又是内生邪实的发病学原因；内生邪实常见气滞血瘀、水饮、痰浊、阴寒凝滞、郁结火毒，均为脏 腑内虚、阴阳气血津液气化升降失常的病理产物；在其形成后，又作为一种新的病原因子，羁留脏腑，损害脏器脏真，痹阻脉络，障碍气机，甚而蒙闭心窍清窍，致使清窍失灵，神机不用，气血阴阳大乱，出现一系列危、急症象，如心脏骤停、真心痛、心衰、神昏等等。邪实内踞，还将进一步耗伤正气，以致虚更虚、实更实，互为因果，恶性循环，迅速演变，直至阴绝阳离而以死亡告终。足见虚虚实实的恶性因果转换链是危急重症病理演变的中心环节，也是指导救治危急重症的理论核心，而截断其恶化因果转换链则成为中医救治危急重症的技术关键。 3 截断法在中医危重医学中的应用 中医救治危急重症的总体思路与方法，就是要抓住危重症恶性因果转换过程中的主导环节和主要方置面，亦即主要矛盾与矛盾的主要方面，运用标本邪正、扶正祛邪的各种理论与方法，截断其恶性因果转换链，置从而阻止疾病的恶化发展，促使罹病机体尽快脱离危置急状态，转向好转与康复。恶性因果转换链的理论及其置运应而生的截断法，对于提高中医急救疗效及中医参署于救治的层次与水平，促进中医危重医学科技发展有置着重大的意义与作用。 根据导师数十年的临床实践与经验，将截断法分置为三大类。 3．1 病因学截断法 此法是以消除恶性因果转换链署中原始动因为目的的。病因学截断，根据《内经》“必伏其所主，而先其所因”的理论，最常用有攻逐法、清解置法、温通法、消散法、扶正固脱法等等。以攻逐法为例，张子和说：“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而人，或自内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也……先论攻其邪，邪去而元气自复也。”攻逐邪气，令其外出，是治疗邪实壅盛所致危急重症快捷有效的重要方法。《内经》倡导“开鬼门，洁净府，去苑陈茧”。在攻下法中，张仲景创用十枣汤攻逐悬饮、大陷胸汤(丸)攻逐水热结胸、白散攻逐寒实结胸、桃仁承气汤、抵当汤，下瘀血汤攻逐瘀血，三承气汤攻逐阳明腑实，急下存阴，大柴胡汤攻逐胆腑不通等迄今仍有极佳效验。清代温病学家拓展仲景承气法，创宣白承气、增液承气、护胃承气、牛黄承气等法，对温热危重症针对性更强。余根初《通俗伤寒论》再创用三仁承气、陷胸承气、犀连承气、白虎承气、桃仁承气、解毒承气、养荣承气等法则与处方，使攻逐法的疗效大为提高，运用范围 更加广阔。再如清解法，根据中医热者寒之，寒者热之，治热以寒，治寒以热的基本方法，辨证求因，审因论治，消除缓解病邪之危害。如温热火毒皆为阳邪，温为热之 始，热为温之渐，火为热之盛，毒为火之极。热在卫分用辛凉清解，如银翘散；热扰心胸用栀子豉汤清宣郁热；热盛气分用白虎汤之类大清气分；火毒壅盛用黄连解毒、普济清毒、五味消毒之类泻火解毒，血热妄行用犀角地黄汤之类凉血解毒散瘀；气血两燔用清瘟败毒饮气血两清等。在临床还有湿热合病为患之急重症十分常见，在上中焦可用上焦宣痹汤、三仁汤芳香化浊、清热利湿，在中下焦可用甘露消毒丹等湿热分清之法。 3．2 发病学截断法 此法最显中医特色与优势，其为中医理论为指导，通过辨证论治，从发病学角度采用的截断法。导师最多采用的是扶正祛邪截断法(标本转换截断法)、阴阳气血截断法、生克承制截断法、和解转枢法。如阴阳气血截断法，根据阳长阴生、阳杀阴藏，气 为血帅、血为气母的理论，在危急重症中常常“见痰休治痰，见血休治血，当调其气”。如对一些大出血气脱血脱的患者，常根据“有形之血难以骤生，无形之气所当急固”的理论，运用大剂补气固脱摄血之法屡建奇功。以阴阳论，阳盛阴病，阴盛阳病，阳病治阴，阴病治阳已是中医救治危急重症约定成俗的一个发病学治疗方法。温病学家吴鞠通总结一生救治温热病的经验，遂提出治温病“始终以救阴津为主”。张景岳提出“善补阳者。必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”；王冰谓“热之不 热，责其无火，益火之源以消阴翳；寒之不寒，责其无水，壮水之主以制阳光”，这些发病学截断法的学术思想。在中医救治危急重症中颇具指导意义。又如生克承制截断法，根据脏腑之间生克制化规律，截断疾病的恶性因果转化。如“见肝之病，则知肝传于脾，故令先实其睥，无令得受肝之邪”以及“实则泻其子，虚则补其母”等脏腑间隔一、隔二、隔三治疗，皆属于发病学截断方法。历代名医经验丰富，疗效颇佳，值得认真继承发展创新。再如和解转枢法，对病邪郁遏少阳、募原、厥阴，阻滞在半表半里、半阴半阳、膈里膜外、窍道经隧之间，顽固难治者，采用和解转枢法，令病势或出表，或人里，或热化，或寒化，以利乘势而解者。运用和解转枢法，通常病势偏阳偏表，用转阳枢法以和解少阳为主，如小柴胡汤、蒿芩温胆、达原饮之类；病势偏阴偏里，用转阴枢法以和解厥阴为主，仿乌梅丸之类。 3。3 针灸外治截断法 这更是中医救治危急重症的一大特色与优势。近代医学家如石学敏院士创用醒脑开窍针法治疗中风急症等等，的确是精彩绝伦，更是值得今后认真继承、研究与发展。

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