糖尿病周围神经病变的中医药诊治述要

糖尿病周围神经病变是糖尿病常见的并发症之一，其发病率占糖尿病患者的60％～90％，可累及全身神经系统。目前普遍认为该病的发生与代谢紊乱、神经缺血损伤、自由基损伤及基因表达异常等因素有关。本病临床症状复杂，主要表现为肢体疼痛和感觉异常，严重地影响了患者的生活及身心健康。中医对本病的治疗，在控制症状、改善客观指标及远期疗效等方面具有一定的优势，受到医学界的重视。现就中医药治疗糖尿病周围神经病变的关键环节简述如下。 1病因病机 古代医籍中没有糖尿病周围神经病变这一病名，但对其临床表现早有论述。《普济方》日：“肾消口干，眼涩阴痿，手足烦疼。”《王旭高医案》记载：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰。”后世医家根据其临床表现主要为麻或痛，或麻痛并见，多将其归属中医“痹证”及“痿证”范畴。也有人将其具体归为“脉痹”、“血痹”。本病属本虚标实之证，本虚为气(阳)、阴(血)虚，标实当责之于瘀为患。瘀血阻络，脉络失养是DNP的病机关键，并贯穿于疾病的始终。消渴病基本病机是阴虚燥热，气阴两虚。消渴日久，伤阴、耗气，阴虚、津亏、液竭致血行迟缓，血脉瘀阻；气虚运血无力，瘀血阻络，脉络失养，故肢冷，肢麻；络脉瘀阻，气血不畅，不通则痛。 纵观近10年来中医药治疗糖尿病的文献，对糖尿病周围神经病变的中医病机规律认识可概括为①肝肾阴虚、瘀血阻络；②气血两虚、血脉瘀阻；③脾肾阳虚、寒凝络脉；④气滞血瘀、瘀血阻络；⑤湿热互结、络脉瘀阻。 2辨证论治… 2．1肝肾阴虚、瘀血阻络 证候：四肢麻木或酸痛、或有肌肉瘦削、或有颤抖、筋惕肉喟、步履踉跄伴腰腿酸软、头目眩晕、爪甲枯脆、齿摇发脱、舌红少苔、脉沉细。 治法：补肝益肾、化瘀通络。 方药：虎潜丸和芍药甘草汤加减。龟甲10 g、黄柏10 g、知母10 g、熟地12 g、陈皮10g、白芍15g、锁阳lO g、豹骨12 g、当归10 g、木瓜30 g、狗脊15 g、牛膝15 g、甘草6 g。 方义：方中豹骨、狗脊强壮筋骨；锁阳温阳益精；配熟地、龟甲、当归、白芍滋阴养血，以补肝肾之阴；阴虚生内热，故加黄柏、知母以清热；兼有血瘀者加桃仁、红花、丹参、赤芍等；久病顽痰可加全蝎、蜈蚣、乌梢蛇以祛风通络止痛；若五心烦热、夜寐不安、足热枯痿者，宜滋阴降火，用知柏地黄汤加牛骨髓、鹿角胶、龟甲、枸杞子、牛膝、秦艽等；湿重便溏者去地黄，加苍术、白术、薏苡仁。 2．2气血两虚、血脉瘀阻 证候：四肢麻木疼痛、抬举无力、肌肉瘦削、面色萎黄无华、唇甲淡白、多汗或少汗、神疲倦怠、少气懒言、心慌气短头晕、舌质淡苔薄白、脉细弱。 治法：益气养血、化瘀通络。 方药：黄芪桂枝五物汤。黄芪30 g、桂枝10 g、白芍15 g、当归12 g、秦艽lO g、桑枝10 g、牛膝15 g。 方义：方中重用黄芪补气虚，当归、白芍相伍补血虚，桂枝、秦艽、桑枝温通达四末，适用于气血亏虚，四肢失养之证。偏于气虚者，用补中益气汤加附子、姜黄、威灵仙、稀莶草等；偏于血虚者，可用四物汤加黄芪、党参、桂枝等；兼有血瘀者，加桃仁、红花。 2．3脾肾阳虚、寒凝络脉 证候：四肢麻木伴有寒冷疼痛，入夜剧，得热则舒，形寒肢冷、面色晦黯、口唇发紫、舌质暗淡、苔白、脉沉细涩。 治法：温经通脉、活血通络。 方药：右归丸加减。肉桂lOg、附子10g、鹿角胶6g、熟地10g、山萸肉10g、山药10g、当归lOg、乳香10g、没药10 g、桂枝6g、细辛3g、丹参20g。 方义：方中肉桂、附予、鹿角胶温肾补阳；熟地、山萸肉、山药滋阴益。肾，养肝补脾；当归、乳香、没药、桂枝、细辛、丹参通络化瘀。久病顽痰可加全蝎、蜈蚣、乌梢蛇以祛风通络止痛；疼痛较甚者，加元胡、桃仁、红花。 2．4气滞血瘀、络脉瘀阻 证候：四肢麻木伴有郁胀疼痛或痛如锥刺、按之则舒，肌肤甲错，面色晦黯，口唇发紫，舌质可见紫色瘀斑，舌苔薄偏干，脉涩。 治法：行气、活血、通络。 方药：四逆散合桃红四物汤。柴胡10 g、枳壳lO g、枳实10g、白芍15 g、甘草6g、地黄15g、川芎15g、当归12g、桃仁10 g、红花10 g、丹参20 g。 方义：四逆散方用柴胡升阳舒郁，枳实下气破结，二者合用行气通达，白芍则和血为要；桃红四物汤以桃仁、红花，再加丹参为主活血通络，四物汤则行血养血。两方合用行气活血而不伤气血。气滞偏重者，麻木时轻时重，但少有疼痛，脉弦不柔，舌淡黯无瘀斑，治宜行气通络法，常用羌活行痹汤。血瘀者，麻木兼疼痛，无有轻时，皮色发黯，口唇青紫，脉沉涩，舌质有瘀斑，治宜活血通络为主，选用身痛逐瘀汤。 2．5湿热互结、络脉瘀阻 证候：患肢麻木伴有灼热疼痛感，或局部掀红肿胀，患肢扪之发热，甚则欲两足踏凉地，舌质黯，苔黄白而腻，脉弦数或濡数。 治法：清热利湿、活血通络。 方药：加味二妙散。苍术lO g、黄柏10 g、牛膝15g、当归12 g、防己10 g、薏苡仁30 g、龟甲10 g、黄芩10 g、茯苓15 g、泽泻10 g、秦艽10 g。 方义：方中黄柏、黄芩清热，苍术燥湿，茯苓、泽泻利湿，秦艽、川牛膝、薏苡仁、防己导湿热下行，归尾活血。若肌肉消瘦、两足奇热、心烦、舌边尖红或光剥无苔、脉细数，此为湿热伤阴，应配加薏苡仁、山药、沙参、天花粉、麦冬等清热生津，或用壮骨丸。 3其他治法 3．1单方治疗 近年来，在单味中药治疗糖尿病周围神经病变方面，报道较多的有丹参(注射液)、当归(注射液)、葛根(素)、川芎(嗪)、黄芩(苷)、金纳多(银杏叶提取物)，还有水蛭、刺五加、红花等。现将部分临床报道选录如下，供临床参考。 曹辉等用银杏叶制剂EBG治疗糖尿病周围神经病变，对照组口服呋喃硫胺。结果显示治疗组在神经症状、体征及肌电图改善等方面均优于对照组，有极显著的差异(P<0．001)。EBG具有拮抗血小板活化因子、抑制血小板聚集、清除自由基、调节多种抗氧化酶活性及扩张血管、改善血液流变异常、刺激前列环素合成、稳定细胞膜、减轻神经组织水肿等作用。 董砚虎等观察了黄芩提取物黄芩苷对醛糖还原酶(AR)活性的抑制作用及其对糖尿病神经病变的疗效。治疗组每天服黄芩苷3 g，患者红细胞AR活性显著降低，并能改变糖尿病患者的神经病变症状，尤其是麻木和感觉迟钝，总有效率达58．3％。 樊永方等将川芎嗪注射液280～400 mg溶于生理盐水(500 m1)中缓慢静脉滴注，2周为1个疗程，小剂量组剂量减半，结果小剂量组总有效率为80．0％，大剂量组总有效率为95．5％，而用常规治疗的对照组40例总有效率仅为45．0％。 赵岚等观察了血栓通对糖尿病周围神经病变患者临床症状改善及周围神经传导速度(NCV)变化的影响。结果63例患者经血栓通治疗后，肢体麻木、发凉及疼痛等感觉异常明显好转，有效率分别为84．9％、91．7％、82．1％；肌电图测定的多条神经传导速度有不同程度的增加，以腓总神经、正中神经及胫神经增加较明显。 林甲宜等用葛根素注射液治疗本病66例，与甲钴胺组22例进行对照。观察药物对患者肌电图、空腹血糖、糖化血红蛋白、血液流变学及红细胞山梨醇的影响。结果治疗组总有效率为89．39％，对照组为58．10％(P<0．05)；治疗组在治疗后，空腹血糖略有下降(P>0．05)，糖化血红蛋白有显著下降(P<0．01)，血流变学明显改善，红细胞山梨醇明显下降(P<0．01)。朱姝等观察葛根素注射液的疗效，治疗组33例采用葛根素注射液500 mg加0．9％生理盐水250 ml静点，对照组采用丹参注射液20 IIll加0．9％生理盐水250 IIll静点，结果治疗组治愈9例，显效18例，有效4例，无效2例，总有效率93．93％；对照组治愈3例，显效17例，有效5例，无效7例，总有效率78．13％。 吴开松等用当归注射液250ml，每日静注一次，治疗糖尿病周围神经病变41例。并与维生素B．对照，结果症状改善，神经传导速度明显增加，总有效率为92．7％。 郭盛等用灯盏花注射液治疗90例，将云南灯盏花注射液50 ml溶于生理盐水(250 m1)中静滴，对照组用西药维生素进行疗效观察，结果两组总有效率之比为91％：55％。 徐承棉L10 J用黄芪注射液治疗35例，将黄芪注射液40～60 1111溶于生理盐水250～500 ml内静脉滴注，对照组用维生素药物进行疗效观察。结果治疗组有效率与显效率分别为19％和81％，对照组有效率与显效率分别为20％、40％，两组总有效率及显效率有显著差异。 3．2中药外治 中药外治是临床治疗糖尿病周围神经病变的有效方法之一，临床多是在内服治疗的基础上配合使用，常用的中药有稀莶草、红花、苦参、鸡血藤、艾叶、忍冬藤、五加皮、透骨草、丹参、赤芍、木瓜、伸筋草、桂枝、生川乌、生草乌、全当归、花椒、白芥子、蠊虫、鸡血藤等。现将部分临床报道选录如下，供临床参考。 卜献春等自拟稀莶通络液(稀莶草、红花、苦参、鸡血藤、艾叶、忍冬藤、五加皮、透骨草等)浸泡双足，4次／d，120 min／d，共治疗107例，结果临床控制11例，显效64例，有效23例，总有效率91．59％。 赵彩霞等1_12]以益气、活血祛痰、通络止痛为法自拟足浴液(黄芪、丹参、赤芍、川芎、木瓜、伸筋草、透骨草、桂枝)治疗本病。浸泡脚的同时自我按摩下肢腓肠肌以及承山、足三里、涌泉等穴。30 min／次，2次／d，20 d为一疗程，总有效率94．59％。 成志锋等1_13]用末梢灵熏洗剂80 g药粉(元胡、川芎、桂枝、桃仁、甘草)加沸水200 ml趁热熏洗、浸泡患处，治疗DNP 104例，总有效率98．1％，无皮肤过敏反应。 周潮等用四通散熏洗剂(黄芪25 g、桂枝15 g、赤芍15 g、鬼箭羽15 g、苍术10 g、茯苓15 g、泽兰15 g、白芥子15 g、元参15 g、生地2 g、透骨草15 g、防风15 g、鸡血藤20 g、肉桂10 g)。上药粉碎后装袋，每袋含生药10g、用沸水冲开或煮沸后浸泡熏洗患处，无法浸泡处可将药粉醋调外敷1或2次，50min／次，治疗219例，总有效率88．1％。 闫镛在降糖治疗的基础上， 采用糖痛外洗方(生川乌10 g、生草乌10 g、全当归15 g、透骨草30 g、川芎12 g、花椒10 g、赤芍15g、白芥子6g、蟪虫30 g、鸡血藤30 g等组成)纳入布袋中，文火煎沸30 min，取药液熏洗浸泡患处，1～3次／d，30 min／次。结果，糖痛外洗方可改善局部血液循环，迅速缓解症状，提高神经传导速度，总有效率为90％。 3．3针刺疗法 针刺疗法对糖尿病周围神经病变改善疼痛、麻木症状有明显效果，临床多是在内服治疗的基础上配合使用，常用的穴位有外关、曲池、合谷、环跳、足三里、阳陵泉等。俞锦芳等1'16]选取外关、曲池、合谷、环跳、足三里、阳陵泉等穴位针刺治疗糖尿病周围神经病变，有效率为85．7％。 钱伟华等探讨了针刺治疗糖尿病周围神经病变的相关机理，治疗组取手足阳明经穴加辨证取穴。肺热型配大椎、曲池；胃热型配曲池、内庭；肝。肾阴虚配太溪、肝俞、‘肾俞；气血亏虚型配气海、血海、关元；气滞血瘀型配血海、膈俞；脾虚湿滞型配丰隆、中脘、内关、阴陵泉；湿热浸淫型配大椎、内庭、阴陵泉；阴阳两虚型配命门、关元、百会、太溪。结果显示针刺治疗可不同程度地改善患者肢体麻木、疼痛和感觉异常等临床症状，肌电图表明神经和感觉传导速度均有明显改善。郑蕙田等采用针刺和雪莲注射液相结合治疗49例，针刺选穴为：胸7夹脊、肾俞、环跳和气海、关元、三阴交，两组主穴交替使用，起针后用雪莲注射液2 ml注射于胸7夹脊和损伤神经支配区域的穴位，对照组采用日本产的甲钻胺片口服，结果针刺组的神经传导速度明显改善，疗效针刺组明显好于对照组。 《国际中医中药杂志》

(如果您认为转载内容侵犯了您的权益，请及时联系我们，本网站将在收到信息核实后24小时内删除相关内容。)