中医诊治糖尿病的研究概况

糖尿病是2l世纪的常见病、多发病，严重威胁人类健康。中医治疗糖尿病及其并发症已有悠久的历史和不可替代的优势，应该大力发掘，加以提高。现将我国中医学对糖尿病的研究进展综述如下。 1糖尿病的研究发展概况 第一阶段：60年代前，由于糖尿病的国际诊断标准不明确、不统一，此阶段只是模糊研究。 第二阶段：单味降糖药的研究与筛选。70年代北京医院糖尿病研究小组按照血糖峰值下降的程度分为无效和部分有效，发现降糖作用显著的有桑白皮、桑叶、桑葚、桑枝、亚腰葫芦、五倍子、当归、黄连素片等11种。 第三阶段：复方降糖作用的研究。80年代主要为复方降糖作用的研究，虽然报道中药能降低血糖，但由于缺乏严密的设计和双盲对照，其疗效仍不能得到公认。 第四阶段：并发症防治与二类新药的开发。由于并发症是糖尿病致死致残的主要原因，90年代至今的研究重点为并发症的防治。其一中医在治疗并发症方面确实有优势，二是降糖并不能完全阻止II型糖尿病并发症的发生与发展，应进行综合防治。为了提高中药新药的研发能力和技术含量，许多制药企业正在试图开发治疗II型糖尿病的二类新药，疗效有待进一步评定。 2病因病机研究 2．1研究思路 近年来对糖尿病病因病机研究思路主要有两个方面，一是运用祖国医学理论，着眼阴阳、气血津液学说结合脏腑进行规律性探讨和总结，注重整体间的相互影响。另一方面从现代医学理论着重机体代谢过程中的异常生理病理改变，来阐明对本病的影响，从而为本病的治疗提供可靠的依据。 张延群等用现代统计学和流行病学方法，从症状、证候及证型3个不同层次进行了统计和分析，对2080例糖尿病患者的证候与血糖关系的分析结果显示，虚证为77．55％，实证为22．45％，二者有显著性差异。临床糖尿病患者的虚证出现频率明显高于实证，本次调查结果表明糖尿病是一种本虚或本虚标实之疾病。脏腑气血虚弱、阴阳失调是本病发生的根本原因，正气虚弱、运化无能、生理代谢失常、病理产物潴留或外邪乘虚而入，继而产生气血郁滞、湿浊、湿热或燥热、痰湿、热毒为患等标实证候。而气虚证出现频率为88．75％，占诸证之首。既高于阴虚燥证，又明显高于阴虚证。可见气阴两虚以气虚为主是糖尿病发病的基本病机。阴虚燥热仅是本病病程中某一阶段的病理表现，并非全部过程。 通过检测糖尿病患者的血浆皮质醇水平测定，认为糖尿病的病理过程最初为阴虚，逐渐发展为气阴两虚，最终阴损及阳、阴阳两虚。对患者血液流变学检查结果进行比较，表明红细胞数、血细胞压积和血红蛋白含量均随病症由阴损及阳的转化而逐渐降低，血液流变学可作为阴虚及阴阳两虚的客观指标之一。研究还发现高血脂、高黏血症影响着糖尿病的发生与发展。由于低转换的骨代谢异常所致的糖尿病骨质疏松及自由基与糖尿病关系的研究和中药对自由基的影响，提示自由基在糖尿病病变过程中起着重要作用，而中药具有抑制自由基的作用，从而为探讨中药治疗 糖尿病的机制找到一条新的途径。 2．2对病机的认识 传统医学认为消渴病病因多有素体阴亏、先天禀赋不足，外因诸如饮食不节，过食肥甘，精神刺激，情致失调，形体肥胖，外感六淫，过度疲劳等。这些观点至今仍有效指导临床实践。随着临床研究的进一步深入，许多学者结合自己多年临床经验和实践体会，对该病病因病机的认识焕然一新，既丰富了消渴病的辨证，又拓宽了该病的治疗途径。 随着人们生活水平的提高，糖尿病发病率迅速增加，尤以II型糖尿病为多。传统的三消辨证已不能满足临床的需要，各地医家纷纷另辟新径，提出脾虚、肝郁、痰湿、毒邪等新的理论。 2．2．1脾虚论：程益春在国内较早提出脾虚与糖尿病的关系，并提出脾虚致消、理脾愈消的理论，经多年来的临床验证，更加肯定了脾虚在糖尿病中的重要地位。80年代初，程益春教授运用张锡纯之升陷汤治疗糖尿病40例，获满意疗效。 2．2.2气阴两虚兼血瘀论：高彦彬等对558例糖尿病患者病机特点进行分析，发现多呈典型的“三多一少”症状。主要表现为口干、咽干、神疲乏力、视物模糊、大便干结、肢体麻木等，辨证以气阴两虚兼瘀最多见(占46．9％)。童家罗认为气阴两虚兼瘀是消渴的病机。封俊言等亦认为糖尿病病机以气阴两虚兼瘀多见。大量临床报道证明，遵守气阴两虚兼瘀病机辨证用药每获良效。 2．2．3肝失疏泄论：张延群等的观察结果表明，糖尿病不仅与肺脾肾相关，而且与肝的病理变化密切相关。李小杵等认为糖尿病与肝脏功能失调密切相关，肝的消渴之亢，治亦疏肝理气，清肝泄火，养护肝体。王钢柱等认为本病病机正如清代医家黄坤载言“消渴之病，独责肝木”。治疗消渴必以疏利为法。选用逍遥散加减，制成胰岛生系列，对245例治疗观察一年，总有效率为88．92％。 2．2．4瘀血论：祝谌予于1980年对30例糖尿病患者进行观察发现，几乎全部病例均有舌暗或瘀斑，故首先提出糖尿病夹瘀之说。王北松观察112例糖尿病患者，所有患者都有不同程度的血管并发症，舌多暗有瘀斑，舌下静脉青紫或怒张。加用活血化瘀药治疗效果良好。魏军平对62例糖尿病患者进行血液流变学观察，发现均有瘀血存在。林兰等认为，糖尿病微血管病变与瘀血证密切相关，有共同的病理基础。邵启慧认为瘀血贯穿了糖尿病的整个过程，主张以活血化瘀法为主治疗本病。 2．2．5痰湿论：盛梅笑等对102例糖尿病患者进行观察，发现痰湿可见于该病的整个过程。随着慢性血管病变的出现兼痰湿证者亦增多。张秀云认为痰湿是引起消渴的重要原因。以理气化痰法治疗II型糖尿病效果良好。尚文斌认为脏腑功能失常，津液不归正化而生痰湿，已成为消渴不容忽视的病理特征，从痰湿论治对控制和防治本病大有裨益。 2．2．6痰瘀论：王志学从临床实践中总结出目前消渴患者“三多”症状不典型，多形体肥胖，表现为肢体麻木疼痛，胸闷，头痛，半身不遂，女子月经块多，面色晦暗，舌体胖大，舌质紫暗或有瘀斑，苔滑腻等痰瘀互结症状，认为痰瘀互结是消渴病的主要病机之一，是糖尿病诸多并发症的主要原因。 2．2．7瘀热论：熊曼琪等经过多年临床实践，认为瘀热互结是II型糖尿病的病机特点。动物实验结果表明，该法可改善肠胰轴功能，调整胃“肠”胰内分泌，减轻胰岛素受体缺陷及延缓糖尿病血管并发症的发生。 2．2．8阳虚论：现代医家对阳虚之消作了初步探讨。王毅鄂研究发现，消渴也有因素体阳虚，初起即同时兼有气虚或阳虚者，并认为此时的上燥渴、下尿频之证乃腾水气所致。张弛在对35例糖尿病患者病因分析中发现，不但有素体阴虚，也有素体阳虚、阴阳两虚者。其中素体阴虚，素体阴阳两虚者多见于II型糖尿病，而素体阳虚者多见于I型糖尿病。 2．2．9毒邪论：糖尿病以热毒、湿毒、浊毒、瘀毒为主。在I型或Ⅱ型糖尿病的病情加重期，多表现为多饮、多食、多尿、燥热、多汗、大便干、舌红少津等一系列热毒内盛之象，或是肝郁化火而致，或是阴虚火旺所成。总之，表现为一派热毒内盛之象，治宜清热解毒。还有一类患者，热象不明显，但血糖显著升高，舌苔厚腻，或黄或白，形体偏胖，属湿毒、浊毒。血瘀是糖尿病的一个重要病机，尤其是糖尿病的慢性并发症，多见于糖尿病的中晚期。 3辨证分型研究 对本病的分型，各家学者意见不尽一致，从近20年来的有关资料来看，大致有以下4种分型。 3．1 三消辨证：古人根据三消症状的主次，将消渴分为上、中、下三消进行诊治。如《证治准绳•消瘅》云：“渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，渴而便数有膏为下消。”现代中医临床学者发现，典型的三消症状仅出现在I型糖尿病和部分II型糖尿病的某一时期，临床上许多II型糖尿病患者症状并不典型或无明显症状。 3．2气血辨证：分为气虚型(中气下陷)；血瘀型；气虚血瘀型；气滞血瘀型。 3．3阴阳辨证：分为阴虚型；阴虚阳亢型；阳虚型：阴阳两虚型。 3．4脏腑、阴阳气血辨证：分为燥火伤肺型；胃火炽盛型；肺胃燥热型；肺胃湿热型；肺胃气阴两伤型：胃燥津伤型；肠燥津伤型；脾积郁热型；脾胃实热型；燥热入血型；下焦湿热型；胃肾气阴两伤型；血瘀气滞、气阴两伤型；皮肤疮疡型。 4中医药治疗 4．1辨证施治 大量文献研究显示，中医对糖尿病的治疗始终建立在辨证论治的基础上，并融入个人临床经验随证加减。祝谌予通过大量临床观察，治疗糖尿病主张脏腑、气血辨证合参，将本病分为5型。①气阴两虚型：治宜益气养阴兼活血，方用自拟降糖对药方。②阴虚火旺型：治宜滋阴降火，方用一贯煎加味。③燥热入血型：治宜清热凉血，兼予益气养阴，方用温清饮加减。④阴阳俱虚型：治宜温阳育阴、益气生津，方用桂附地黄汤加味。⑤瘀血阻络型：治宜活血化瘀、益气养阴，方用自拟降糖活血方。 郭士魁认为糖尿病其本在肾，以阴衰阳盛为特高，舌苔厚腻，或黄或白，形体偏胖，属湿毒、浊毒。血瘀是糖尿病的一个重要病机，尤其是糖尿病的慢性并发症，多见于糖尿病的中晚期。 3辨证分型研究 对本病的分型，各家学者意见不尽一致，从近20年来的有关资料来看，大致有以下4种分型。 3．1 三消辨证：古人根据三消症状的主次，将消渴分为上、中、下三消进行诊治。如《证治准绳•消瘅》云：“渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，渴而便数有膏为下消。”现代中医临床学者发现，典型的三消症状仅出现在I型糖尿病和部分II型糖尿病的某一时期，临床上许多Ⅱ型糖尿病患者症状并不典型或无明显症状。 3．2气血辨证：分为气虚型(中气下陷)；血瘀型；气虚血瘀型；气滞血瘀型。 3．3阴阳辨证：分为阴虚型；阴虚阳亢型；阳虚型；阴阳两虚型。 3．4脏腑、阴阳气血辨证：分为燥火伤肺型；胃火炽盛型；肺胃燥热型；肺胃湿热型；肺胃气阴两伤型；胃燥津伤型；肠燥津伤型；脾积郁热型；脾胃实热型；燥热入血型；下焦湿热型；胃肾气阴两伤型；血瘀气滞、气阴两伤型；皮肤疮疡型。 4中医药治疗 4．1辨证施治 大量文献研究显示，中医对糖尿病的治疗始终建立在辨证论治的基础上，并融入个人临床经验随证加减。祝谌予通过大量临床观察，治疗糖尿病主张脏腑、气血辨证合参，将本病分为5型。①气阴两虚型：治宜益气养阴兼活血，方用自拟降糖对药方。②阴虚火旺型：治宜滋阴降火，方用一贯煎加味。③燥热入血型：治宜清热凉血，兼予益气养阴，方用温清饮加减。④阴阳俱虚型：治宜温阳育阴、益气生津，方用桂附地黄汤加味。⑤瘀血阻络型：治宜活血化瘀、益气养阴，方用自拟降糖活血方。 郭士魁认为糖尿病其本在肾，以阴衰阳盛为特点，滋阴清热为治疗大法。其中上消多偏实证，精神体质均较好，治宜清热养阴为主，可加大清热泻火药用量，常用白虎加人参汤、玉女煎、千金黄连丸等。中消多实证，常与上消或下消并存，治疗用凉膈散加减，便秘可重用生大黄。下消病久及肾，肾气衰败，病情较重，治宜六味地黄丸合五子衍宗丸加减。 赵锡武立法处方特点之一是滋阴补气，以治肾为本，并加清胃生津，清心养阴之品。特点之二是配合健脾，治以补中气、健脾胃，配合理气化湿，药如人参、党参、太子参、黄芪、苍术、茯苓、山药、扁豆、大枣、陈皮、砂仁、藿香等。特点之三是随证标本同治。 吕仁和将本病分为三期，其一为消渴病隐匿期(脾瘅期)，临床上尚不同于消渴病，但可发展为该病。无典型症状，主要表现为阴虚，可分为阴虚肝旺，治以养阴柔肝，行气清热；阴虚阳亢，治以滋阴潜阳，少佐清热；气阴两虚治宜益气养阴，活血清热。其二为消渴病期，病机特点为阴虚化热。可辨证为阴虚燥热、肝郁化热、胃肠结热及肺胃实热、湿热困脾、肺热化毒和气阴虚损、经脉失养。其三为消渴病并发症期(消瘅期)。此期气阴劳损，燥热不解，经脉无以润养，又受燥热熏灼，致使经脉功能失常，血行不畅，脉络瘀阻，可涉及全身各个组织器官。 吕靖中认为脾虚是糖尿病发病的关键。脾虚贯穿疾病始终。故多选七味白术散或参苓白术散加味。日久致瘀者，导致的各种并发症，常用健脾益气、活血化瘀之法，选用桃红四物汤或血府逐瘀汤等加减。 杜雨茂常用润上、健中、温下，三焦同治法治疗糖尿病。润肺多以天冬、麦冬、五味子等；补气健脾用西洋参、茯苓、山药、黄芪之类；温补肾气以熟地、山茱萸、沙苑子、枸杞子补肾阴之亏，附子、肉桂温肾阳，并佐以敛津固涩之品，如金樱子、覆盆子、益智仁等，对降糖有效。 张发荣常用益气养阴、清泻燥热、健脾化湿、培源固本、通络止痛等法治疗糖尿病，益气养阴是糖尿病的基本治法。 4．2专方验方 90年代开始，随着中医现代化的步伐加快，全国广泛深入地开展中西医结合治疗糖尿病的方法，从而推进了中医药诊疗糖尿病的进程，取得较为可喜的成果。 以滋泉冲剂(生黄芪、太子参、山药、鲜生地、熟地各15g，五味子、五倍子各10 g，生龙骨、生牡蛎各30 g)、滋肾蓉精丸(黄精20 g，肉苁蓉、制首乌、金樱子、淮山药各15 g，赤芍、山楂、五味子、佛手片各10 g)、温肾化瘀法(鹿角霜30～50 g，生地、熟地各20 g，生黄芪、丹参各30 g，枸杞子、鳖甲各15 g，苍术、川芎、桃仁各10 g)，从痰论治(清夏20 g，白芥子、枳实、川芎各15 g，苍术10 g，大黄6g)，从瘀论治用活血化瘀方(泽兰、川芎、丹参、水蛭、鬼箭羽、花粉、生地、黄芪、地骨皮)，消渴降糖片(含黄精、甜菊、蔗鸡、桑葚、天花粉、淮山药及红参等)，降糖中药片、中药先贞片、参芪降糖胶囊、糖复康、降糖II号等专方验方治疗糖尿病，均获得了不同程度的疗效。 4．3单味药及制剂 近年来，人们把中药治疗糖尿病的目标转向单味药物的筛选。治疗消渴病的中药种类繁多，估计可达100种，且每种药物又含有多种有效成分作用机理十分复杂。荔枝核片、雨林牌血竭粉、糖克丸(五味子制成)、桑枝颗粒、黄连素片、苦瓜含片治疗糖尿病，均获得了较好的疗效。 4．4针灸治疗 国内针灸治疗糖尿病的研究进展较快。唐世英等治疗II型糖尿病50例，选用肺俞、肾俞、外关、足三里、三阴交、太溪。冯明秀等观察1l型糖尿病309例，针气海穴配合消渴膏贴敷。郭桂珍针刺治疗本病70例，取曲池、三阴交、阳陵泉，多饮加鱼际、复溜；多食加中脘、内庭；多尿加关元、太冲。张涛清辨证治疗本病22例，阴虚热盛型针刺双侧膈俞、脾俞和足三里，用泻法；气阴两虚型针刺双侧尺泽、地机、三阴交以及中脘、气海，用平补平泻法；阴阳两虚型针双侧尺泽、地机、三阴交，用补法，中脘、气海隔姜灸各3壮。朱秀峰针灸治疗糖尿病246例，针刺组取双侧足三里、三阴交、曲池，加肾俞、气海；口渴加支沟；善食易饥加中脘配天枢；多尿加关元。 另外，治疗糖尿病，除口服中药外，还有穴位贴敷等。采用贴膏穴位外敷以及中药冲剂口服配合药末(由三 七、荔枝核、刺五加、苍耳子等制成)敷脐，均有可靠疗效。 5问题与展望 综观中医药防治糖尿病及其并发症的发展史，特别是建国五十多年来，随着糖尿病发病率的日益增高，中医药治疗糖尿病研究发展较快，取得一定成绩，但仍存在许多问题，应当引起研究者的高度重视。我们应正确估价中医药在糖尿病临床中的作用和地位，发挥其优势，如中药作用温和持久，较少出现毒副反应；中医药辨证灵活，因人制宜，整体调整，双向调节患者的身体状况；多靶点、多途径、多水平作用，对于改善相关指标(血脂、血黏度、微循环、抗氧化等)有较好作用。 目前中医药防治糖尿病临床存在的问题主要体现在以下几个方面：①注重辨证论治的个体化，忽略向群体化升华；②临床观察重症状、轻指标，影响了深入研究；③临床个案积累不规范，临床经验虽多，但无长足进展；④疗效评定标准不统一，影响疗效的准确性和可比性；⑤临床设计不规范，忽略了多因素分析，影响了疗效的真实性和准确性；⑥药效学研究重印证、轻创新，机理探讨重宏观、轻微观；⑦新药开发以古方改进为主，缺少重大突破；⑧投资渠道不合理，研究资金缺乏，制约了高水平的研究与开发；⑨研究观念保守，民族感情超越理性；⑩学科理论发展缓慢，兼容性差。为此，如何加强中医药防治糖尿病的研究是当前思考的关键问题。本文通过分析我国中医药防治糖尿病的研究概况，提出了中医药研究糖尿病的思路应从以下几个方面考虑：①提高中医药防治糖尿病及并发症的临床疗效是生存和发展的前提；②开展糖尿病中医病机与证型的流行病学研究；③建立和完善糖尿病及并发症的中医辨证论治个体化方案，重视向群体化转化；④建立和完善行之有效的辨证分型标准和疗效评定标准；⑤临床设计重视多因素分析；⑥加强个案积累的规范化研究；⑦药效学研究注重创新性，阐明中医药防治糖尿病及其并发症的科学内涵；⑧加强新药的研究与开发；⑨建立并运用以风险投资为主的科研投资体系；⑩完善中医理论，结合现代新知识、新技术、新成果，建立现代中医糖尿病学。 刘桐华 王芬

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