关于中医医案的综合性分析研究近况

　　中医医案是中医临床医师实施辨证论治过程的文字记录，是保存、查核、考评乃至研究具体诊疗活动的档案资料[1]。在中医药学领域中，自古至今，从散在在各种史料中记录的医案雏形，到医案专著，医案一直伴随着中医药学的发展。随着医案纪录的不断涌现，医案分析研究也层出不穷，在中医理论的形成发展传承过程中一直充满活力，是中医理论不断发展的摇篮。 　医案的记录形式，或简或繁，不同于西医病案，其以辨证思路为核心，记录了患者的诊疗过程。大部分医案在记载的同时亦录亦论，阐述观点，后人也有对个案的分析，并亦读亦论。笔者所要总结的未包括那些个案分析的文献，而是对一些总体性综合分析论文进行了归纳。 笔者查询了1994～2004年公开发表论文，关于医案的综合性分析文章共137篇，均是对多病案进行综合性分析，内容广泛，方法多样。笔者主要从其内容和研究方法分别对这些文章进行分类，对于认识目前医案的分析研究现状有所帮助。 　　1从内容上分类 　　1．1 关于医案总体特色的分析 　此类论文有46篇，占总数的33．6％，基本上是对成书的医案专著进行分析。有对个人类的医案专著进行分析，也有对合编类的医案专著进行分析。 对个人类的医案分析，基本上阐述了一个医家学术观点、诊疗风格、用药特点、流派思想。郑氏[2]分析《易氏医案》，认为易氏治疗上重于开郁。乐氏[3]通过分析刘渡舟医案而总结了刘老的气机论、攻邪论、火热论、脾胃论、古今接轨论。于氏等[4]分析了张景岳的医案，得出其喜用温补、精于温中、善于补阴、不废寒凉等学术特色。合编类医案专著分析多从源流、文笔、格式、所含病种等进行分析，如茅氏[5]认为《名医类案》展示了尚实质朴、方药简陈、治法特异等特点。沈氏[6]对《金匮方百家医案评议》进行述评，认为其多层次拓展了《金匮》方治病的涵盖面，大大充实了《金匮》方涉及的症状、病机、方药运用与剂量变化等有关内容，且有古方新用，出奇制胜特点。 　　1．2关于疾病的诊断治法遣方用药的分析 此类论文有86篇，占总数的62．8％。主要从疾病诊治的角度切入，与前一类关于医案总体特色的分析相比，这类文章不是笼统概括的论述学术流派等特点，而是具体到某个病的常见证型、常见症状、常见治法以及常用方药等。 有的总结了某个医家治法特点，如陈氏[7]分析了王九峰的医案，总结了其5个不同的补肾方法。李氏[8]分析了古代情志相胜医案中的心理治疗方法。何氏等[9]们收集历代文献中有关瘕、积聚的医案作统计分析。提示有相当一部分病证属于腹部恶性肿瘤的晚期。并总结出古代医家认为病邪内结、脏腑亏损、阳气虚衰是其主要病因病机。治法注重散寒化瘀、温补消积。也有从方药入手，论及某方、某药的应用情况以及一些剂型剂量的分析。有许多对关于成方的证治规律作出了总结，如张氏等[10]对于肾气丸的古今证治作出了系统分析：而关于药物的应用，吴氏等[11]对于张锡纯医案中山药的运用进行了分析。 　　1．3关于中医学中一些基础知识的分析 这类文章较少，只有5篇，占总数的3．6％，比较典型的是张氏等[12～14]对古代医案建了一个大型的数据库，收集了22459个医案，进行Loglstic回归分析，找到对中医心、肝、脾与西医学相关研究的一些关系。这些对于完善中医学理论都起着非常重要的作用。 这些文章中最值得一提的是关于《临证指南医案》中的病案分析多达28篇，可见叶天士的诊疗思想对于后世医家影响巨大，这与叶天士病案辨法精湛，善抓主证，立法制方机动灵活，善用轻剂，一扫前人案著中倚温补，执经方之旧列，令人耳目一新有关[1]。 　　2医案研究方法分类 　　2．领悟式分析 这类文章有108篇，占总数的78．8％。这种分析方法由来已久，所占比例最大。这种方法是指通过作者阅读大量的医案后，用解读的方式，类似读后感一样把大量的病案予以分析，并结合作者的经验，从作者的视角给以结论。采取的是一些辩证思维的方法。 有用归纳的方法，如洪氏[15]分析《醉花窗医案》，归纳出其医案内容丰富，病证叙述精详，方药平中见奇，辩理文笔 晓畅。也有用分类的方法，使医案的理论条理分明、清晰，如周氏[16]对老年抑郁症的病案进行总结予以大概分成5个证型，分而辨证治之。也有用比较的方法，如何氏[7]通过对吴鞠通和叶天士的医案进行比较发现，吴氏从叶天士医案中吸取了大量的温病治疗的理论和方药，从而得出没有《临证指南医案》就没有《温病条辨》的结论。 　　2．2频数统计分析 这类文章有19篇，占总数的13．9％。在这类论文中用了频数统计的这种最粗浅的医学统计方法来进行研究，通过这种计量的研究使得结论更有说服力。从病案的各个内容予以统计，规模上小到38例[18]。大到3633例[19]，统计项目更为广泛，有性别比例、年龄分布、病因分布、病程长短、发病季节[20]、病种、病位、证型[21]、症状、方名[22]、用药、药物剂量、剂型[22]、药性[23]、与西医相关疾病的关系等[19]。 其中有一部分比较典型的是以药类案的医案研究，从方名入手，进行统计，共有9个，如研究古今医案中生化汤204例的证治规律。其摘录出古今医案中涉及生化汤的文献加以统计，从发病、病因、病机、治疗方法、证舌脉、用药、中西医诊断进行频数统计，使其都有量化的结果乜[24]。有从治法入手，如童氏等[25]统计了温补培元派的1 400余例医案，对此派的这种温补培元法的用药情况进行了频次统计，总结了一些核心药物和一些l临床应用规律，对于今后的临床应用大有裨益。 　　2．3相关关系分析 这类文章有7篇，占总数的5．1％。相关关系分析回归分析法是研究随机变量之间的统计相关关系的一种数理统计方法。近年来在一些中医医案研究中，利用了统计学中相关及回归的原理，研究医案中出现的要素之间相关关系的规律性。这些研究确定了各要素之间有无相关关系，有的并用回归方程表示其数学关系[26]。 这类文章通常是对病案中两个或多个元素进行相关关系分析。如丁氏等[27]对45例使用四逆汤的医案进行分析，其研究了四逆汤组成药味——附子、干姜、甘草剂量的相关关系，发现附子与干姜有明显的剂量相关关系，证实姜附同伍，走守相辅相关关系。丛氏等[28]总结了中医历史上著名医家的医案22 459条，采用非条件Logistic多元逐步回归法筛选出肺病的常见临床证候，与某一证候正相关和负相关的病因或病理结果、症状和用药，并定量地表达了这些病因或病理结果、症状及用药对该证候的重要性。 　　2．4聚类分析 这类文章有2篇，占总数的1．5％。聚类分析是数据挖掘的一项技术。数据挖掘，即数据库中的知识发现，是从大型数据库中提取人们感兴趣的知识，这些知识表现为概念、规则、规律、模式等形式[29]。 聚类分析又称集群分析，是指利用物以类聚的原理，把大量无序的数据分成数类，有助于对大量数据中的规则予以认识，它是一种数理统计方法，聚类分析可将一些观察对象依据某些特征加以归类，在生物学和医学分类问题中有着广泛的应用。在中医医案研究中，聚类分析能较好地避免分类过程中掺杂的主观因素，能客观地准确地反映研究对象，并从中可能发现其内在的客观规律[30]。 周氏[31]统计了明清时期26部现存医案中的津液亏损病案573例，采用R型系统聚类分析方法，得出津液亏损中每个亚型的几个主要用药，并揭示了明清时期津液理论的某些特征。麻氏等[32]收集近20年的有关胆道感染、胆石症病案共739例，用系统聚类法揭示了胆病的症状学规律，把胆病划分为9个证型。 　　2．5人工神经网络原理分析 这类文章只找到1篇，占总数的0．7％。人工神经网络是指模拟人脑工作机制的一种计算模型，它是由非处理单元组成的非线性大规模自适应系统，以类似于人脑神经网络的并行处理结构进行信息的高级处理方法。由于它具有自适应性、并行处理能力和非线性处理的优点，所以在医学领域被广泛应用[33]。 叶氏等[34]利用人工神经网络原理实现对病案的分析，其用病症分类神经网络来说明知识自动获取方法的实现。它应用人工神经网络的反向传播算法(BP算法)，通过研究中医医案，形成专家知识，对BP网络进行训练，从而使网络获得一定的学习能力，将训练所“学习”而来的“知识”运用到新的病症判断中，从而实现对新知识的获取。其虽然只是举了一个例子，但引进了医案分析的新方法。 　　3讨论 目前，关于医案文献医学工作者已经做出了大量的研究。通过医案文献的学习和研究，有助于了解前辈医家的学术渊源，继承和掌握前辈医家的学术思想，总结或汲取前人成功的经验或失败的教训，从而开拓思路指导临床。大量医学者从中获益匪浅，故而有大量的论文论述。中医的医案文献研究在中医学中占有重要的地位，随着大量的医案文献不断涌现，如何从这些海量的资料数据中提取出有价值的知识，是医学工作者面临的重要问题。笔者从研究内容及方法两个方面分析了收集的137篇医案综合性文章，使大家对目前医案研究情况有个大致的了解。 从内容上分类可以看出关于疾病的诊治用药医案的分析最多，是医案分析的主流，与临床实践活动密不可分。基础分析的研究较少。医案是关于临床经验的记载，关于临床的相关情况分析自然占大多数。而从临床档案中总结出基础理论，是除从医论来发展基础理论外另一个发展中医基础理论的道路。 关于研究方法更是逐步走向现代化，基本上是从主观到客观演变的过程。从上述的文章分布比例也很容易看出，主观分析方法一领悟法是最普遍常用的方法，这类方法在中医学悠久的历史中一直占有主导地位。随着科学技术的发展，多学科发展中医已经成为中医发展的一个方向，在文献学领域亦是如此。统计技术、计算机技术等都不断被引入，客观分析方法中的频数统计分析、相关关系分析比较常用，可见这些医学统计学知识已经被医学工作者熟练掌握，从定量分析得出定性的结论更科学，更有说服力。聚类分析、人工神经网络方面的虽然不多，但意义重大。其利用了计算机技术中的文本挖掘方法，更深层次地挖掘隐藏在大量医案后面的规律。 医案是承载着医理的宝贵资源，中医理论要继承要发展，研究医案是一切实可行的道路。面对这些医案中海量的数据的时候，要合理利用这些数据，利用各种先进的技术深度挖掘其中的知识内涵，为中医理论发展开辟新的道路。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　李园白，崔蒙

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