高血压病中医分型与心脏损害关系研究进展

　　近年来，国内外高血压病会议越来越注重对高血压靶器官损害的防治，前瞻性研究表明，未经治疗的高血压能明显增加心、脑、肾、血管等靶器官的损害和功能衰竭的发生率[1]。防治靶器官损害已成为该病的研究热点，而通过中医的辨证论治来预防和逆转靶器官损害必将为其提供有效的途径。笔者对近年有关文献进行综述，旨在探讨高血压病辨证分型及由其引起的心脏损害之间的关系。 　　l 与左室肥厚的关系 高血压病左室肥厚是原发性高血压常见的靶器官损害之一，已明确为心血管事件发生的重要独立危险因素。大量报道表明伴有左室肥厚的高血压病患者，其心脏疾病的发生率和病死率分别为无左室肥厚者的320倍。中医学对高血压病左室肥厚的研究相对较早，部分学者就此领域已作了深入系统的实验及临床研究，早在20世纪90年代初期，卫明、陈可冀等[2]用长生降压液治疗老年肾虚型高血压病，结果发现此药不仅有很好的降压作用，同时有逆转高血压左室肥厚的作用，提示中医补肾法治疗肾虚型高血压病有广阔前景。20世纪90年代中期，刘德桓等[3]将60例高血压病患者辨证分型，发现高血压病左室肥厚患者证型中以阴虚阳亢证最多，占33．3％(20例)，其次为肝火亢盛证(18例)、阴阳两虚证(12例)、痰浊壅盛证(10例)。曹淞申等[4]观察101例高血压病患者超声心动图的改变，探讨中医证型与左室肥厚的关系，发现肝阳上亢型、阴虚阳亢型、肾虚型中，左室质量增加分别为28％、85％、100％，左室肥厚分别为0、75％、20％，左室扩大分别为0、0、36％，肾虚型有44％左室肥厚兼扩大，从形态学方面显示了不同证型间的差异，并提示左室重塑的严重度由实至虚而加重。20世纪90年代后期开始，高血压病左室肥厚的研究逐渐丰富、完善，在强调肾虚的同时，更注重瘀血与左室肥厚的关系。衷敬柏等[5]曾调查分析73例老年高血压病患者血瘀证与左室肥大的关系，结果提示有血瘀证的老年高血压病患者合井左室肥大者明显高于非血瘀证者，提示在老年高血压病的治疗中，应重视活血化瘀药物的作用。邹襄谷等[6]发现老年高血压病患者中左室肥厚者血瘀证积分高于无左室肥厚者，提示血瘀是影响左室肥厚形成的一种中医病理因素，亦提出中药活血化瘀对防治老年高血压病左室肥厚可能有益。王振涛等[7]通过长期的研究和临床实践，提出相同观点，认为在阴阳失调的基础上出现的以血瘀兼证为主是引起高血压病左室肥厚主要病理机制，主张在调和阴阳的基础上重视活血化瘀药的应用可以更好的防治左室肥厚。符德玉等[8～9]认为高血压病与血瘀、阳亢有密切的关系，并通过一系列实验及临床研究证明了活血化瘀、平肝潜阳法有逆转左室肥厚作用。研究组先用活血潜镇胶囊证实了其药对自发性高血压大鼠有显著的降压和改善左室肥厚的作用，继而观测活血潜阳方治疗高血压病左室肥厚的临床症状、血压、心率及心脏超声下左室肥厚相关指标。将60例高血压左室肥厚患者随机分为活血潜阳治疗组(30例)和西拉普利对照组(30例)，治疗半年。结果发现活血潜阳方降压疗效低于西拉普利，但对症状的改善和左室肥厚的逆转作用显著们于西拉普利。 　　2 与心肌缺血的关系 高血压病发展到一定阶段可造成冠状动脉粥样硬化，使动脉狭窄导致心肌缺血，主要表现为心绞痛、心肌梗死，甚至出现恶性心律失常。衷敬柏等[5]在20世纪90年代早期发现有血瘀证的老年高血压病患者合并心绞痛或心肌梗死明显高于非血瘀证者。以后有杨俊华等[10]对52例急性心肌梗死合并高血压病患者进行辨证分析，热痰血瘀型占61．54％，气滞血瘀型占34．62％。同时发现高血压病伴左室肥厚合并心肌缺血的患者，其室性心律失常及复杂室性心律失常发生率显著高于单纯高血压病伴左室肥厚者。刘德桓等[11]对高血压病伴左室肥厚同时合并心肌缺血的28例患者的中医证型进行研究，发现阴阳两虚证发病率最高(35．7％)，其次依次为阴虚阳亢证(28．6％)、肝火亢盛证(21．4％)和痰浊壅盛证(14．3％)。龚新全等[12]将217例高血压病患者分为阴虚阳亢、阴阳两虚两大类型以及内风、痰阻、血瘀三种兼证，观测和比较心律失常状况，结果显示，阴阳两虚型患者的心律失常发生率明显高于阴虚阳亢型，而三种兼证中又以瘀血证患者的病理性心律失常发生率高，可能与该型患者多为高血压病的中、晚期，心脏已经开始出现器质性改变有关。可见高血压病所致的心肌缺血与血瘀证有着密不可分的关系，瘀血的形成有加重心肌缺血，导致心绞痛、心肌梗死、心律失常发生的可能。 　　3 与心脏收缩舒张功能的关系 　　3．1 与心脏收缩功能的关系 高血压病导致心脏收缩功能男常，在中医辨证分型的研究中有虚实两方面。王彤等[13]用脉匿法制定高血压病患者和正常对照组的血流动力学变化，并进行中医分型比较。结果发现高血压病组CF和JK较正常人明显增高，并且VP、CWT、LWE、TPF、JP、EPel等指标也比正常对照组增大，说明心肌收缩力及功率增大，心输出量增加。另外，此研究还表明中医辨证为肝阳上亢证、阴虚阳亢证、肝肾阴虚证及阴阳两虚证的心输出量依序减少，且反映心肌收缩力及功率的指标亦呈现依序减少的变化。罗晓莉等[14]将98例高血压病患者分为阴虚阳亢证、气阴两虚证、阴阳两虚证，应用二维超声心动图技术测量左心室收缩功能指标，其中包括左室短轴缩短分数(Fs)、射血分数(EF)、左室射血时间(LVET)、射血前期时间(PEP)及PEP／LVET。研究结果表明高血压病患者中阴虚阳亢证心肌收缩功能亢进，气阴两虚证心肌收缩功能储备减退，阴阳两虚证心肌收缩功能明显下降。王莉娅等[15]发现高血压病各证型与心功能有密切的关系，其中肝阳上亢型患者P波终末电势PTFV1值明显大于其他证型，表明其心功能较好；病血内停型则之，而水湿泛滥型患者PTFV1值为最小，其心功能最差。从另面提示了高血压病后期病理产物水湿、瘀血的产生可能使心的能进一步下降。 　　2 与心脏舒张功能的关系 刘德桓等[3]应用超声心动图等手段，观察辨证治疗对临床症状改善、血压下降、左室肥厚的逆专和左室舒张功能的疗效与作用。结果显示辨证治疗能改善与高血压病有关的各种血流动力学和神经体液调节机制，达到降压、逆转左室肥厚、改善左室舒张功能的作用。刘泽银等[16]认为中医证型与左室舒张功能异常存在相关性。通过测定舒张早期与舒张晚期峰值流速比值(E／A)，以及舒张早期流速的减速度EDC)，对高血压病患者阴虚阳亢、阴阳两虚证与肝火亢盛、痰湿壅盛证进行比较，结果表明高血压病患者实证与虚证均能影响心功能，而虚证患者正气亏损，左心舒张功能不全更为显著。脚中等[17]通过测定58例高血压病患者左室舒张功能发现，左室舒张功能障碍程度从大到小的证型分别是阴阳两虚型、肝肾阴虚型和肝阳偏亢型，提示从肝阳偏亢、肝肾阴虚到阴阳两虚提高血压病病情由轻到重、靶器官损害由无到有，从功能性到器质性病变的发展过程。随着病情的发展，左室舒张功能障碍的发生率递增，障碍程度也逐渐加重。王兆禹等[18]的研究同样支持以上报道的结论，发现反映左室舒张功能的指标在高血压病各证型问有显著差异。其中左室舒张早期充盈功能受损，而晚期充盈代偿性增强，尤以肝火亢盛证最为突出，其次为阴阳两虚证，差异有显著性。赵玉霞等[19]研究发现补阳还五汤能有效地改善左室舒张功能，逆转高血压左室肥厚，并提示左室肥厚是舒张功能不全的使动因子，不论肥厚程度如何，高血压病患者舒张功能减退与左室肥厚密切相关，随着肥厚程度的减轻，左室舒张功能明显改善。此后赵玉霞等[20]又通过祛瘀消斑胶囊治疗左室肥厚患者的研究总结出，在降压的同时酌情选用活血化瘀药物，可有效地逆转左室肥厚，改善左室的舒张功能。上述两则报道提示高血压病各种证型均有可兼有血瘀证，而血瘀证的出现不仅是造成高血压左室肥厚的主要病因之一，同时对患者心脏的舒张功能也有显著的影响。且有可能相信正因为左室肥厚的形成，首先影响心脏舒张功能的减退，从而加速了各种心脏事件的发生。 　　4问题与展望 中医辨证分型标准的客观化、规范化一直是研究的难点。近年虽取得了一定进展，但仍处在百家争鸣、各抒己见的状态。笔者纵观全文，发现存在问题如下：(1)高血压病辨证分型标准虽已于1993年制定[21]，但用之于临床发现难以概全所有证 型。故临床上常综合多方面的情况进行分型，结果造成分型过于繁杂，难以推广应用。(2)高血压病乃本虚标实之证，临床多见虚实夹杂，多证相兼，若以单证进行临床研究难免降低研究结果的可信度，势必会影响中医中药临床疗效的准确评估以及中药在实际应用中的推广。(3)就证型与高血压心脏损害关系的研究来看，因分型标准的不同，证型与证型之间往往互有重叠却又不尽相同，故难以进行荟萃分析。 虽然高血压病的辨证标准尚不统一，但阅览相关文献，发现高血压病心脏损害的严重程度与高血压病发病过程，即由阳亢至阴虚阳亢、肝肾阴虚，最终至阴阳两虚极为相似。而血瘀证始终是高血压病心脏损害的主要兼证。大量研究表明瘀血作为高血压病发病过程中产生的最终病理产物将加速，甚至直接导致心脏的器质性病变。祖国医学认为高血压病属“眩晕”、“心悸”、“头痛”等范畴，颜德馨[22]根据几十年临证经验，所见疑难杂病怪病无数，提出“久病必有瘀，怪病必有瘀”，治疗时无不从“瘀”入手。诊治眩晕病时以自创“衡法”学中“无瘀不作眩”之理论依据，以活血化瘀、平衡阴阳法治疗，屡试不爽。综上，笔者认为血瘀证作为高血压病后期出现的主要兼证之一，是形成高血压靶器官损害的最重要的病机，治疗上若合理运用活血化瘀药，必将为防治高血压靶器官损害，特别是心脏损害带来更大的收益。 高血压病是目前非传染性疾病中患病率最高、心脑血管并发症最严重的疾病，治疗的最终目的在于全面降低心血管病的发病率和死亡率。这需要在降压的同时对高血压的靶器官损害进行防治。中医对高血压病左室肥厚的研究已取得了长足的进展，一系列研究结果表明通过正确的辨证分型治疗，中药有很好的逆转高血压病左室肥厚的作用，并能有效的改善心脏功能，减少心脏意外事件的发生。但就辨证分型与其他高血压病心脏损害，如心肌缺血和心律失常的研究来看，相关报道仍然较少，研究的样本量偏小，尚不够系统、深入，与现代医学研究相比仍处于滞后状态，今后有望从此处人手，加大并深人中医药对高血压病心脏损害的研究领域。相信此举必将为中医防治高血压病靶器官损害带来更可喜的前景，也会使更多的高血压病患者从中受益。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　任敏之 颜乾麟

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