急性冠脉综合征中医药研究概况

　　急性冠脉综合征(ACS)是20世纪80年代以后提出的新概念，它包括心源性猝死、sT段抬高型心肌梗死、非sT段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛。ACS的病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继而发生破裂、糜烂、出血，并在此基础上继发完全或不完全闭塞性血栓形成，可致心肌梗死，甚或心脏猝死，是当今社会危害人体健康的主要原因之一。过去，人们认为急性冠脉缺血事件是由于冠状动脉粥样硬化斑块的缓慢进行性增大，而堵塞管腔所致。但近来已肯定炎症反应、脂质代谢、斑块动力学、血小板和凝血系统是一相互联系、相互作用的反馈环路，动脉粥样硬化斑块破裂后，随之触发的血小板激活和凝血酶形成，最终导致血栓形成是ACS主要发病机制。ACS的发生与遗传、吸烟、血糖、血脂代谢以及c反应蛋白(cRP)的异常等因素有关[1]。 ACS大致属于中医学“胸痹、真心痛”的范畴，中医学认为 ACS为本虚标实之证，临床表现为气虚、阳虚、阴虚及气阴两虚或气阳两虚的本虚证以及气滞、血瘀、痰阻、寒凝的标实证，且血瘀是普遍存在的病理特点。既往研究多强调冠脉粥样硬化病变所造成管腔的狭窄程度，把治疗重点放在及早发现血管的严重狭窄并给予介入治疗，以狭窄发展及改善与否作为病情和疗效观察的重要指标。然而，越来越多的研究表明，有60％～70％的ACS患者其冠脉狭窄程度仅为轻到中度[2]；而急性心肌梗死患者中有超过75％的患者其冠脉狭窄程度小于50％[3]。不稳定斑块破裂的基础上合并血栓形成是造成ACS最重要的病理基础。这种转变的实现与斑块的大小、多少、位置及其所导致的管腔狭窄程度无关。冠状动脉介入治疗虽可纠正严重狭窄，但并不改变冠状动脉粥样硬化的生物学过程，斑块不稳定的问题仍未解决。同时，超过20％的患者由于冠脉病变的复杂性，无法运血重建，亦有相当一部分患者血运重建后出现再狭窄及无复流现象，影响ACS患者近远期预后。中医药治疗本病具有广泛的适应性和很大的挖掘潜力，其优势在于辨证论治，整体调节，注重气血的关系，燮理阴阳，使之建立新的平衡为治疗目的。本文就中医药干预ACS的研究现状综述如下。 　　1 实验研究概况 随着对冠状动脉粥样硬化发病机制的进一步认识，血管病理生理学及生物学的研究已逐渐以稳定易损斑块以及减少斑块破裂后血栓形成为方向，未来冠心病的二级预防重点也将由治疗冠状动脉狭窄转为不稳定斑块的干预[4]。实验研究证实，他汀类降脂药具有一定稳定冠状动脉粥样硬化斑块的作用[5]。这使我们有必要重新谨慎评估积极的内科稳定斑块治疗与介人性有创治疗在慢性心肌缺血处理中的相对裨益。 　　1．1 单味中药研究研究证实，不同活血药可作用于冠状动脉粥样硬化的不同环节，包括降脂、影响胶原代谢、干预炎症反应、影响血管活性因子、抗血小板黏附聚集、改善血液黏稠度等，并观察到几组中药的降血脂作用与稳定斑块效果并不平行；活血中药赤芍、丹参、川芎、三七、桃仁、酒大黄能够干预Apo E基因缺陷小鼠成熟斑块的进展，有一定的斑块稳定作用，其稳定斑块作用亦有所差别，以破血药酒制大黄稳定斑块作用最佳，几乎达到西药辛伐他汀类似的效果，三七次之，其机制可能与调节脂质代谢和抑制炎症反应有关；但是其作用环节和强度可能存在差异[6]。 　　1．2 中药有效成分及复方制剂研究郭自强等[7]对活血药的有效组分丹参素和川芎嗪进行了研究，发现二者均可抑制AngⅡ对心肌细胞ANP和肌动蛋白一β(β—actin)基因表达的增加，具有防止心肌细胞肥大作用，从而防治心肌肥厚，改善心功能。实验研究证实，一些临床上改善心肌缺血行之有效的中药有效组分、复方制剂，如怀牛膝[8]、麝香保心丸[9]、双龙丸[10]等具有促进冠状动脉侧支血管生长，保护缺血心肌，减少梗死范围，增加冠脉血流量，促进心肌表达血管内皮生长因子(vEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)等作用。赤芍提纯物(没食子酸丙酯)通过与细胞因子内皮素一l(ET一1)结合，阻碍ET一1与其受体间的结合，从而拮抗ET—l的作用，扩张血管，抑制血小板聚集[11]。稳斑护脉颗粒通过上调纤维帽合成因素与下调纤维帽降解因素的双向靶标，来影响动脉粥样硬化家兔斑块纤维帽中胶原纤维降解与合成的失衡状态，从而达到稳定斑块的作用[12]。益气活血药物组方可降低血浆ET和AngⅡ的含量，改善心肌组织能量代谢，从而显著降低AMI大鼠左室重量和心脏指数，干预AMI后早期心室重构，改善心脏收缩、舒张功能[13～15]。单纯血管内皮损伤可能是病理性血管重构的始动因素这一，高脂血症可加重这一病理改变；内膜增殖和病理性血管重构共同参与了内皮损伤后AS管腔狭窄的病理过程。而芎芍胶囊可通过抑制球囊损伤后的内膜增殖，干预病理性血管重构，发挥防治AS作用，从而减少术后管腔丧失，预防再狭窄的形成[16]。 　　2 临床研究概况 　　2．1 益气活血 ACS的发生与血压、血脂、尿酸、血液黏稠度、左心室射血分数减低和左心房扩大等有关。促进冠状动脉侧支循环的建立，使缺血心肌得到更多血供是治疗ACS的研究热点。研究发现在许多ACS患者中存在“气虚血瘀”这一病机，采用益气活血结合西医常规治疗可降低病死率和并发症发生率[17]。研究提示，益气、活血、化瘀等药物通过促血管新生改善ACS症状和心肌缺血[18]。药理研究表明，益气药人参、黄芪、黄精等具有增强心肌收缩力，提高心排血量，增加心肌血流灌注，提高缺血心肌电的稳定性及抗心律失常，延长缺血心肌存活时间，抑制心肌细胞凋亡等功效。临床研究亦证明，益气活血药物芪丹煎可明显改善AMI患者左室收缩功能，降低血浆黏稠度，抑制血小板黏附和聚集，扩张冠状动脉，改善心肌的血液供应[19]。心肌细胞凋亡与心肌梗死预后存在密切关系，殷惠军等研究发现西洋参叶总皂苷能明显抑制急性心肌梗死后大鼠心肌细胞凋亡，下调Fas蛋白表达，上调Bcl-2蛋白表达，具有抗心肌损伤的作用[20]；葛根素通过抗炎、增加过氧化物酶增殖物活化受体(PPAR一α)基因表达、抑制心肌嗜中性粒细胞积聚及心肌MMP-9表达，从而保护心肌缺血、防止梗死范围扩大[21]。 　　2．2 复方制剂研究香丹注射液通过抗凝血、抗血栓形成和抗炎，从而抑制患者体内炎症反应，下调各项炎症因子以及改善心肌缺血缺氧，清除自由基，减少心律失常的发生，可以降低ACS近期的死亡率[22]。在缺血再灌注时，由于心肌梗死严重，心肌核因子一KB(NF-KB)信号途径可被激活，心肌细胞间隙连接蛋白Cx43降解严重，双参通冠方能抑制NF-KB的活化，抑制血清中TNF-α、细胞间黏附分子-l的过量分泌和抑制心肌细胞间隙连接蛋白Cx43的降解，减少心肌梗死面积及重量[23]。心脉通胶囊[24]、益心脉胶囊[25]和心可舒均可降低气滞血瘀型冠心病心绞痛患者ET与AngⅡ的含量；通过保护缺血心肌血管内皮细胞，从而改善内皮细胞功能障碍，能有效改善心肌缺血，缓解心绞痛的发生。在预防介入术后再狭窄方面，川芎、赤芍有效提取成分所组成的芎芍胶囊可明显降低冠脉介入治疗后再狭窄的发生，减少心绞痛复发，改善缺血心电图改变和血液流变学[26]，同时还可降低TC及LDL-c，降低动脉硬化指数[27]，并改善患者的血瘀状态；血瘀证的轻重程度是冠状动脉介入治疗后再狭窄发生与否的重要影响因素，其积分值>25可考虑作为冠状动脉介入治疗后再狭窄发生的预测因子之一。 众多医家对ACS的治疗进行了大量的研究，随着对ACS血瘀病机的再认识，活血化瘀成为ACS的基本治法。针对血瘀可能夹有气虚、痰浊、气滞、寒凝、阴虚等病理改变，在以活血化瘀为基本治则的基础上，兼治气虚、痰浊、气滞、寒凝、阴虚等，由此阻断ACS的病机演变。临床报道表明，采用活血化瘀法治疗ACS已日趋广泛，并展示出良好的临床应用前景。 　　3 展望 中医药学的理论体系有两大特点，即整体观念和辨证论治。整体观念就是从引起某种疾病的多方面原因人手，以期治病求本。这就使得在中医理论指导下的中药从一开始便具备了针对疾病多方面原因进行治疗这一优势。ACS是一个复杂的病理进展过程，目前虽较为强调的是易损斑块和炎症学说，但是与内皮细胞受损、脂质沉积、血小板活化、炎病细胞浸润、VSMC增生、迁移、凋亡等多种因素相互作用有关。因此，单一的药物很难从多靶点阻断ACS的进展，中医药具有多靶点、多环节的干预优势。有望在稳定斑块方面有新的突破，在ACS的治疗领域发挥着越来越重要的作用。 实验证明，采取中西医结合疗法治疗ACS具有病死率低、病患生存质量高的特点，中医药对ACS的干预已显示出优势。但其确切机制尚不明了，其远期效果如何、安全性如何仍有待进一步评价。因此，目前中医治疗的重点应放在药物有效部位、物质基础、作用靶点及作用环节等研究方面，并且应将临床研和实验研究结合起来；在完善中医基础理论支持，建立合理的辩证论治体系前提下，发挥中医复方的整体优势，中西医结合救治筛选有效中(成)药，进行多中心、大样本的随机双盲对照研究，提供可靠的证据证明中医药的临床疗效；并结合所需论证中药，从整体、器官、分子水平阐明其作用机制。从最大程度上揭示中药治疗ACS的本质。并且今后需要进一步进行理论创新，针对ACS"急用”的特点，力争在气雾剂、针剂等剂型上有所突破，并结合针灸、穴位注射等方法，适合近、远期治疗需要，从而使中药的应用更科学化，更有的放矢，以更好地发挥中医药治疗ACS的优势。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　苗阳 雷燕 高铸烨

(如果您认为转载内容侵犯了您的权益，请及时联系我们，本网站将在收到信息核实后24小时内删除相关内容。)