对中药剂量规定的浅深

由于我国古代度量衡的发展变迁，中药的剂量经历了由拟量一估量一数量单位的发展过程。自77版《药典》开始统一以克为剂量单位，在此讨论的现行的中药剂量即以克为单位的中药剂量问题。 1 剂量规定的内涵与意义 剂量或称用量，是依据传统经验为达一定治疗作用所应用的药量。首先是指一味药的成人一日量，其次是指方剂中药与药之间的比例份量，即相对剂量。剂量实际是指药物应用于机体能够产生特定的生物效应的量。理想的剂量要求有最好、最大的疗效，最小的不良反应。在方剂中，单味药的剂量还涉及对其他药物作用的影响以及与其他药物配合后共同效应的需求量。 剂量是一切药性、药效的基础，所有的药性、药效都以剂量为制约或前提。中药剂量规定是传统经验的总结和现代药物检测实验技术的结合，是中医临床用药的指南。对于一般药物而言，如何选择剂量，既能发挥疗效，又不致于发生不良反应及浪费药材具有明显的指导意义。对于有毒性的中药而言，剂量更是安全用药的保证。例如杏仁，1g杏仁可产生2．5mg氢氰酸(人体致死量约为50mg)，当内服达20g时，即可产生致死量的氢氰酸，无疑杏仁的剂量规定为3—9g有其道理。此外不难发现，临床上众多的不良反应报道很多与剂量有关，中药应用是否安全有效，很大程度上与中药剂量大小有关。实际工作中，绝大多数临床医生都是在剂量规定的范围内处方，因此中药剂量内容应是中医理论的一个重要组成部分。 2 中药剂量规定存在的问题 2．1剂量的不准确性、不稳定性中药是天然产物或其制品，其基源质量受到各种因素的影响，其中有许多是不可控制的，因而不能保证基源质量的一致性。单一品种，存在植株的个体差异，来源于多个品种的多源性中药就更有差异。如黄连的三个品种中，其主要成分小檗碱含量从5％～8％不等；大黄来源于叶大黄、唐古特大黄、药用大黄，蒽琨衍生物总含量分别约为3．0％、1．2％、4．6％，含量相差近4倍。如果不同品种用同一剂量，药效就不会相同。中药中类似大黄、黄连的多源性现象占相当一部分。此外，药材的规格等级、采收加工、炮炙工艺都影响到剂量的不稳定、不准确。如此，处方中的剂量成了“名义剂量”。 2．2大剂量用药与剂量规定的矛盾剂量的选择可因人因地因时因病而异，但按一般规律也只应在其上下限范围内变动。现临床用药有日渐偏大的趋势，有的高出《药典》规定的上限数倍至数十倍，即所谓“重剂”，用“霸药”。如《中国中药学杂志》载，大剂量用药之例有用大黄500g、生地黄250g、钩藤210g、土茯苓200g、细辛160g等，高出《药典》规定9—50倍，服之竟安然无恙，疗效卓著，此乃剂量规定的不足与困惑。 2．3用药的主观性与随意性笔者调查统计某医院1000份门诊处方，发现在3—15g剂量范围内，出现频率最高的为10g，没有出现7、8、11、13、14g等剂量，人为地减少这几个剂量的选择。如此看来，在一定范围内，中药剂量已经人为地形成了3或5的倍数值。 3 剂量问题的思考 3．1 《药典》剂量规定如何执行《药典》作为药品标准的法典，是药品生产、检验、使用的依据。一般情况下，处方剂量是不应逾越《药典》规定剂量的。按卫生部颁布的《医院处方制度》规定，药品超过极量使用时，医生必须签名方可配发。笔者调查表明：中药的一些用药禁忌如“十八反”、“十九畏”的配伍，医生是不会轻易逾越的，而对其他中药，为何剂量超过数十倍的用量而不受约束?中医药理论赋予医者在剂量选择上究竟有多少发挥空间?3．2剂量规定如何完善的讨论 3．2．1扩大范围中药剂量是否要求十分准确，是否能够做到十分准确，还需要做大量的工作。但有一个众所周知的事实，治疗同样疾病的药物，不同学派所用的剂量有时会差上几倍，疗效却未必相差悬殊。中国处方剂量有时会比日本处方剂量大上几倍，其疗效和毒副作用也不会有成倍的差别。笔者认为：中药治疗的有效剂量可能是一个较大的变量，这个问题值得进一步研究。 3．2．2设置“参考剂量” 《药典》的剂量规定本应是临床服药的准则，事实上却缺少应有的约束力，形同虚设。中药剂量选择的灵活性大，在尚无法准确设定之前，建议改《药典》用量为“参考剂量”，如此，以维护《药典》剂量规定的严肃性。 3．2．3设置多剂量范围中药多数具有多功能，不同功能的有效剂量不尽相同。附子回阳救逆与温中散寒常不是同一量；大黄清热解毒和荡涤通下也不是同一剂量。是否可设置多剂量范围呢?值得商榷。 3．2．4药材的标准化及临床中药学的研究药材标准化是保证剂量准确的前提，离开标准化药材来讨论剂量及规定均无太大意义，所以应加速药材标准化的 研究及药材标准化规范的建设。 3．2．5仿效《药典》(二部)，取消《药典》中的剂量规定，将剂量规定以《临床用药须知》的形式体现。 此外应加强临床中药学的研究。通常说“剂量是中医不传之秘”，其意义在于说明药物剂量的选择具有相当难度和灵活性。所以要深入开展临床中药学的研究，把探索中药有效剂量作为其中一个重要内容，把潜在的剂量规律找出来，建立科学的剂量规定，使中药剂量的选定不再是“不传之秘”，而是用之有理、用之有章、用之有效。 摘自《中医药信息》文/罗亮荣，胡志强，李江兵

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