中医药针对慢性萎缩性胃炎病理变化的治疗进展

慢性萎缩性胃炎(以下简称CAG)是以胃黏膜固有腺体的萎缩为基础的一系列慢性炎症过程，重度CAG后期可出现较重的化生、异型增生甚至癌变。因此，目前国内外均公认本病属癌前期疾病之一。 1 病理改变 萎缩性胃炎的病理变化主要限于黏膜层，首先是固有膜内炎症细胞浸润，然后是上皮及固有腺的萎缩，随之而来的为上皮及间质成分的代偿性增生与化生，病变的分布并不均匀，一般窦重于体，其组织学改变可分为以下几种。1．1 炎症细胞浸润较浅表性胃炎为重，常侵及全层，黏膜的固有层中有大量淋巴细胞浸润，杂有散在少量的嗜酸细胞及单核细胞，黏膜深层有淋巴滤泡形成。在合并HP感染时同样可出现炎症活动及糜烂等改变。1．2腺体萎缩长期慢性的重度炎症导致腺体变性、破坏以至消化，表现为腺颈以下固有腺体变小、减少，部位以窦小弯最为常见，其次为后壁、前壁及大弯。开始为灶性逐渐扩展连结成片，波及大部分胃窦，并沿小弯向胃体发展。重度萎缩的胃黏膜由于小凹萎缩变平，表面上皮也变薄，固有层缺乏腺体使整个黏膜层变薄，皱襞低平，代偿性增生，化生严重的病例，增生的胃黏膜向表面隆起呈颗粒状外观，高低不平。1.3化生化生可分为肠上皮化生(肠化)及假幽门腺化生，前者多见。根据细胞的形态及分泌黏液类型，可将肠化分为四型：即小肠型完全肠化、小肠型不完全肠化、大肠型完全肠化、大肠型不完全肠化。假性幽门腺化生见于胃窦萎缩性胃炎，化生的腺体成群分布，胞浆透亮类似幽门腺结构。1．4增生及异型增生 由于长期慢性炎症的刺激及胃固有腺的萎缩消失，腺颈部增生带的原始细胞出现代偿性增生，表面上皮的增生可向胃腔突出，小凹上皮增生可使小凹延长，分支弯曲，颈腺数目增加，HE染色中胞浆呈粉红色，不含主细胞及壁细胞，不具有原来细胞的分化功能，但细胞分化较成熟。少数表现为异型增生，即腺管结构及上皮细胞偏离了正常分化，变为核深染，排列不规则，极向消失，假复层形成及核分裂增多，腺管异型表现为腺管大小形态不一，排列密集，共壁，乳头形成或分支出芽等。除上述上皮成分的增生外，还可见到黏膜肌及淋巴细胞增生，黏膜肌分散、增厚或随着表面增生隆起的上皮及腺体呈锥形增生。 2 中医药治疗 由于CAG发病机制复杂，治疗难度大，治愈率低，因此，应充分发挥中医辨证施治、辨病论治的理论，使CAG的治疗获得满意的效果。在CAG治疗上中医或西医“单打一”的治疗方法是不能令人满意的，必须从整体出发，全面调理，综合治疗，方能取得好的疗效。中医的治疗方案根据CAG的病因、发病机制、病理变化分为以下四个方面，制定治则，拟方用药。 2．1 清热化湿解毒抑制HP生长 周彦秀等选用非特异性、抗菌谱广的中草药，直接杀灭HP或清热解毒消炎，改善炎细胞浸润，用含有大黄、黄连等中药的胶囊，HP清除率为83．7％。王兆永用含有黄芩、黄连等中药治疗HP阳性的CAG，其HP根除率为76％。陈飞松等用以健脾益气、清热化湿中药组成康胃颜粒剂(由黄芪、白术、黄芩、大黄、吴茱萸等组成)治疗HP感染相关性胃炎288例，并与德诺+克拉霉素+甲硝唑进行对照，临床治愈率明显高于对照组。陆为民等经大量研究表明，中医药治疗HP感染已取得一定的成绩，许多学者进行了HP感染与中医证型关系的研究，显示脾胃湿热证HP感染率最高，提示脾胃湿热有利于HP的侵入、定位、繁殖，或HP的侵入易引起脾胃湿热证，故清除湿热对HP感染治疗十分重要。 2．2 健脾益气补肾，改善黏膜萎缩有研究表明， CAO的发生、发展、变化是人体走向衰老的胃部表现。中医认为，脾为后天之本，化生气血，肾为先天之本，主生长发育，脾肾二脏对CAG的发生、发展、变化起到非常重要的作用，故健脾益气、补肾能改善胃黏膜的萎缩过程。孙蕾民等用健脾益气中药能使表皮生长因子(EGF)水平恢复，因EGF能诱导正常细胞出现转化细胞的表型，促进某些病毒和化学物质的致癌作用。观察患者口服健脾益气中药3个月，其结果是健脾益气组病理疗效总有效率为72．7％，健脾组病理疗效总有效率为78．9 %。李胜认为 CAG其病在胃，其根在肾，为脾肾皆虚之证，治以健脾温肾为主兼以活血化瘀，用党参、黄芪、自术、巴戟天、肉苁蓉、白芍、莪术、山楂、丹参、九香虫、三七粉等治疗38例，其病理总有效率为68．4％。王汝新等认为CAG的发生内因多为年老肾亏或久病及肾，脾肾不足，邪气久羁，人络及血，胃络瘀阻，致使胃固有腺萎缩。故用金匮肾气丸加味治疗CAGl80例，其胃镜检查总有效率为88．2 %，疗效总有效率为95．6％。CAG的发生发展多与脾肾虚弱有关，而在辨证施治指导下用健脾补肾药物治疗多取得较好的疗效。 2．3 以脾虚为主辨证分型，辅清热燥湿，活血化瘀，能使肠化逆转 尹光耀等依据病理标准，将115例出现不同程度肠化的患者按中医辨证分为脾气虚、脾阳虚、脾阴虚、脾虚气滞四型。用健脾益气的黄芪、茯苓、白术、甘草、延胡索、黄连、白芍为基本方加减制成颗粒剂胃康复，总有效率为85．19％。樊冬香等用健脾益气、清热燥湿、活血消痞为法，用自拟芪夏连棱汤(黄芪、太子参、白术、茯苓、莪术、半夏、黄连、白花蛇舌草、三棱、白屈菜、延胡索、猴头菌、香橼皮)治疗，总有效率为90％。唐纯志等采用胃炎消片(太子参、石斛、三七、莪术、郁金、白芍、白花蛇舌草、蒲公英、半枝莲、甘草)治疗胃癌前期病变，通过实验表明，胃炎消可明显抑制BCI一2蛋白表达，并可诱导胃癌前病变细胞凋亡。 CAG肠化的发生与脾虚有关，健脾是防止肠化与使肠化逆转的主要治疗方法之一，然脾虚又可产生众多标实之证，故标本兼顾也很重要。 2．4 异型增生属本虚标实之证，治宜标本兼顾通过检索1989～2001年资料，本病本虚标实以气阴两虚多见，气虚主要是脾气虚，阴虚可为胃阴虚、脾阴虚、肝阴虚或肾阴虚。CAG为久病，因邪致虚，因虚生邪，故其标实为脏腑功能失调所产生的病理产物，可有气滞、血瘀、湿阻、痰凝、热毒等。董建华治用通降，分三焦论治，病在上焦用旋覆花、郁金等，在中焦用陈皮、枳壳等，在下焦用乌药、槟榔等，症状兼痛者用川楝子、延胡索、香附调和气血，纳呆则用鸡内金、焦山楂、焦麦芽、焦神曲益胃，壅滞则用藿香、佩兰燥湿相济。路志正根据病理变化分为初、中、末三期辨证治疗。轻度萎缩伴轻度异型增生者为初期，或肝郁气滞，用苏朴饮或脾胃虚用小建中汤加味；中度萎缩伴轻度异型增生者为中期，或脾虚湿热内蕴用四逆汤加味，或脾虚肾阴不足，用自拟方石斛梅花汤；重度萎缩伴中度异型增生为末期，或气阴二伤，用自拟参荷二梅汤，或津枯血瘀，用失笑散合芍药甘草汤。蔡淦认为气虚血瘀、气滞与热毒并见，兼见痰浊与湿邪是一种虚实错杂的病变。根据中焦如衡非平不安的原则，用莪术等活血化瘀，以消其热，蒲公英等苦辛甘凉，以清其热，党参等益气以补其脾，半夏等燥湿化痰以和其胃。单兆伟认为，脾虚为本，胃热血瘀为标，选用党参、仙鹤草、丹参等健脾清胃化瘀治疗。劳绍贤则认为，虚滞瘀毒并重，以郁金、莪术、太子参、蒲公英等治之。 综上所述，中医对胃黏膜异型增生本虚标实的病机是一致的，在治疗中都强调以降为顺，以健脾为本。近2年来，部分学者对临床行之有效的处方开展了深入实验研究，使CAG的研究水平上了一个新台阶。摘自《山东中医杂志》张青，李秀琳，杨晓萍

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