关注妊娠高血压
核心提示： 一个妊娠高血压患者，直接影响两代人生命安危，牵动几代人的悲喜情思，其社会影响波及的范围更是难以估量。
一个妊娠高血压患者，直接影响两代人生命安危，牵动几代人的悲喜情思，其社会影响波及的范围更是难以估量。关
一个妊娠高血压患者，直接影响两代人生命安危，牵动几代人的悲喜情思，其社会影响波及的范围更是难以估量。关
一个妊娠高血压患者，直接影响两代人生命安危，牵动几代人的悲喜情思，其社会影响波及的范围更是难以估量。
一个妊娠高血压患者，直接影响两代人生命安危，牵动几代人的悲喜情思，其社会影响波及的范围更是难以估量。关注，就是要引起医生、社会、家庭乃至每个孕妇本人必须高度重视的焦点。
何谓妊娠高血压?
妊娠高血压为妊娠20周后，孕妇发生高血压、蛋白尿及水肿称为妊娠高血压综合征。如果只是血压升高，而无蛋白尿出现，称为妊娠高血压。当病情进一步发展，血压高达160／110mmHg或更高，24小时内尿蛋白量达到或超过5g，可有不同程度的水肿，并有一系列症状出现，为重度妊娠高血压综合征。
一个真实的案例
“患者×××，女，23岁，因怀孕28周，发现高血压3个月，头晕，头痛1个月，于2009年2月11日入院。患者有高血压家族史。患者孕17周时到妇幼保健医院常规产前检查，发现血压高(168／104mmHg)，蛋白尿阴性，肝肾功正常，无任何自觉症状。诊断为慢性高血压合并妊娠。经多种方法治疗血压仍难控制，经门诊以‘慢性高血压合并妊娠’收入院。
入院后，经超声检查首先排除：多胎妊娠、滋养细胞疾病，肾实质疾病(如慢性肾小球肾炎或肾盂肾炎、多囊肾、肾结缔组织病、尿路梗阻)，动脉血管疾病(如：肾动脉狭窄、主动脉狭窄)；经化验检查排除内分泌疾病(如：库兴氏综合症、原发醛固酮增多症、系统性红斑狼疮、甲状腺功能亢进、黏液性水肿、嗜铬细胞瘤)等。确诊‘慢性高血压合并妊娠’。
在孕30周时，血压更难控制，呈现出重度妊娠高血压综合征系列表现，但未出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等先兆子痫症状。鉴于孕妇可能出现脑血管意外，心、肝、肾功能受损，胎盘早剥，胎死宫内的风险，反复与患者本人及家属交代病情，建议终止妊娠，但患者家属及本人坚决要求保胎，接受一切必要治疗”。
何等的期待?何等的重托?两条人命啊!
直面重度妊娠高血压
重度妊娠高血压往往可导致肾功能障碍、脑血管意外、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等严重的母婴并发症。由于某些治疗高血压的药物对孕妇和胎儿会产生一定影响，所以，妊娠高血压患者用药时必须慎重选择。
在本病例中有些临时的用药措施是禁忌的，但面对患者处于血压居高不下的危险境地又坚决要求继续妊娠的两难境况下，为了首先保证孕妇生命安全，努力避免患者出现脑出血、脑水肿、心衰或胎盘早剥的风险，在已知有的药物因缺少相关临床资料，其妊娠安全性被FDA(美国食品药品监督管理局)分级为C或D级，为了将血压降至相对安全目标范围，也不得不被列为选择对象。这此情况之下，只能在与家属充分协商、阐明利弊关系，在做好多方面准备和监测的前提下，谨慎行事，真好比在刀锋上跳芭蕾!知其然，知其所以然。
妊娠高血压的临床表现
1 心脏的临床表现为：在重度妊娠高血压基础上，出现心脏前负荷即舒张末期心室容量不足表现：尿量减少、脉搏加快。此时不宜扩容治疗，否则可致肺动脉高压、急性肺水肿而有全心衰竭表现(如气急、发绀、端坐呼吸、咳嗽、吐大量粉红色泡沫样痰)；体检时心率可达160－]80次／分，心尖区闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音或奔马律，两肺有湿啰音；×线胸片可见心脏扩大，肺纹理增粗；心电图示有ST段压低和(或)T波倒置。心力衰竭先兆的表现为轻度咳嗽或夜间呛咳，易被忽视，误认为上呼吸道感染。
2 脑血管的临床表现为：并发脑溢血的妊娠高血压患者在发病前数天或数小时内有以下前驱症状：头痛、眩晕或昏厥，运动或感觉障碍，视力模糊，脑血管意外一旦发生，则可头痛、眩晕加剧，有喷射性呕吐、大小便失禁、偏瘫、意识模糊或昏迷、局限性或全身性抽搐、瞳孔缩小或两侧不等大、对光反射消失。
3 肾功能衰竭的临床表现：典型的病程可分3期：
(1)少尿期的表现为：①高血压：②水潴留或水肿；⑨心力衰竭或急性肺水肿；④高血钾及相应的心律失常；⑤高血镁；⑥代谢性酸中毒。
(2)多尿期：当由少尿期进入多尿期时，如尿量开始超过每日400ml即可算进入多尿期。尿量可为缓慢递增或突然骤增，刀期可长达2-3周。本期尿量虽多，而氮质潴留等症状可以仍然存在甚或继续加重。在多尿期常伴有脱水、低钠、低钾等严重水盐代谢紊乱，所以必须特别注重。
(3)恢复期：尿量恢复正常，症状好转或消失。这些病人病情较轻，治愈率亦较高，由于有时临床表现不明显而被漏诊，致引起严重并发症，甚至延误抢救时机而危及病人。
4 HELLP综合征：典型的临床表现为乏力，右上腹部不适或疼痛，最近体重过度增加及其他一些描述的症状和体征。少数病人可有黄疸、视力模糊、低血糖、低血钠及肾源性尿崩症。患者常因子痫抽搐、牙龈出血和右上腹或腹侧部严重疼痛及血尿而就诊，也可有恶心、呕吐及上消化道出血或便血者。
妊娠高血压临床用药方略
对原来即有轻度高血压(140／90－150／100mmHg)应在受孕前或在证实妊娠后停服抗高血压药物。
对原来有中度高血压的病人(150／100－180／110mmHg)，应采用甲基多巴治疗。甲基多巴是妊娠期常用的降压药物，也是唯一长期随访至儿童期，并证明是安全的药物。使用方法为每天口服3次，每次250毫克，并可增加至2g／d或更多。应注意观察出现过度嗜睡、抑郁和直立性低血压综合症的副作用。病人应监测血压，并且每月定期进行肾功检查、B超监测胎儿生长发育。胎儿应选择在38周或更早时给予分娩。
对原先有重度高血压的病人(血压≥180／110mmHg)必须立即进行评估：尿素氮、肌酐清除率、尿总蛋白量，眼底动脉检查。如果病人有强烈的继续妊娠愿望、并且认为值得，必须使用二线药物α－、β－受体阻滞剂。胎儿的生长发育与血容量有关，利尿药物会降低母体的有效循环血量，所以利尿药物的应用导致低血容量会增加胎儿的危险。
妊娠高血压备选用药简析
(1)硫酸镁本药使用与妊娠高血压综合症，有效降低血压，防治先兆子痫及子痫首选。但应注意的是，本药静脉注射后完全透过胎盘屏障，胎儿的血药浓度与母亲的血药浓度相等，可以引起新生儿高镁血症，表现为新生儿肌张力低，吸吮能力差，不活跃，哭声小，少有呼吸抑制现象。用药时须注意观察病人意识、脉搏、血压、呼吸、肌张力和膝腱反射，并做心电监护和血镁测定。产前两小时不应使用本药(除非是治疗子痫的唯一药物)。
(2)酚妥拉明为α肾上腺受体阻滞药，对α1受体的阻滞作用为α2受体的3-5倍，由于其α2受体的阻滞和反射性快心率作用部分对抗了降压作用。由于其降低外周血管阻力，使心脏后负荷降低，心排血量增加，还可用于治疗心衰。该药对妊娠高血压患者用药的安全性和有效性尚不明确。FDA对本药的妊娠安全性分级为C级。不良反应有直立性低血压、腹痛、腹泻、恶心、诱发溃疡病等，注射时可引起严重心动过速、心律失常和心绞痛等，曾有孕妇做嗜铬细胞瘤降压试验时致死的个案报道。
(3)盐酸乌拉地尔为α－肾上腺受体阻断药，具有外周和中枢双重降压作用，降压幅度与剂量相关，无耐受性。其外周作用主要阻断突触后α1受体，同时也有较弱的突触前α2受体阻断作用，阻断儿茶酚胺的苏血管作用，使血管扩张，显著降低外周阻力。中枢作用主要通过激动5－羟色胺受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节而降压。不良反应为头晕、头痛、恶心、疲乏、心悸、心律失常、瘙痒、失眠和直立性低血压等，因其对妊娠期间用药的安全性和有效性缺乏相关资料而被列为孕妇及哺乳期妇女禁用。
(4)硝苯地平为钙离子通道阻滞剂中抗高血压药物的代表。药理毒理学研究显示：该药在啮齿类动物实验中发现有致畸胎作用；人体研究经舌下含化可引起母亲严重低血压和胎儿抑制，孕期妇女不宜使用。FDA对本药的妊娠安全性分级为c级，特殊情况下却不得不用。
一个妊娠高血压患者，直接影响两代人生命安危，牵动几代人的悲喜情思，其社会影响波及的范围更是难以估量。关注，就是要引起医生、社会、家庭乃至每个孕妇本人必须高度重视的焦点。
何谓妊娠高血压?
妊娠高血压为妊娠20周后，孕妇发生高血压、蛋白尿及水肿称为妊娠高血压综合征。如果只是血压升高，而无蛋白尿出现，称为妊娠高血压。当病情进一步发展，血压高达160／110mmHg或更高，24小时内尿蛋白量达到或超过5g，可有不同程度的水肿，并有一系列症状出现，为重度妊娠高血压综合征。
一个真实的案例
“患者×××，女，23岁，因怀孕28周，发现高血压3个月，头晕，头痛1个月，于2009年2月11日入院。患者有高血压家族史。患者孕17周时到妇幼保健医院常规产前检查，发现血压高(168／104mmHg)，蛋白尿阴性，肝肾功正常，无任何自觉症状。诊断为慢性高血压合并妊娠。经多种方法治疗血压仍难控制，经门诊以‘慢性高血压合并妊娠’收入院。
入院后，经超声检查首先排除：多胎妊娠、滋养细胞疾病，肾实质疾病(如慢性肾小球肾炎或肾盂肾炎、多囊肾、肾结缔组织病、尿路梗阻)，动脉血管疾病(如：肾动脉狭窄、主动脉狭窄)；经化验检查排除内分泌疾病(如：库兴氏综合症、原发醛固酮增多症、系统性红斑狼疮、甲状腺功能亢进、黏液性水肿、嗜铬细胞瘤)等。确诊‘慢性高血压合并妊娠’。
在孕30周时，血压更难控制，呈现出重度妊娠高血压综合征系列表现，但未出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等先兆子痫症状。鉴于孕妇可能出现脑血管意外，心、肝、肾功能受损，胎盘早剥，胎死宫内的风险，反复与患者本人及家属交代病情，建议终止妊娠，但患者家属及本人坚决要求保胎，接受一切必要治疗”。
何等的期待?何等的重托?两条人命啊!
直面重度妊娠高血压
重度妊娠高血压往往可导致肾功能障碍、脑血管意外、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等严重的母婴并发症。由于某些治疗高血压的药物对孕妇和胎儿会产生一定影响，所以，妊娠高血压患者用药时必须慎重选择。
在本病例中有些临时的用药措施是禁忌的，但面对患者处于血压居高不下的危险境地又坚决要求继续妊娠的两难境况下，为了首先保证孕妇生命安全，努力避免患者出现脑出血、脑水肿、心衰或胎盘早剥的风险，在已知有的药物因缺少相关临床资料，其妊娠安全性被FDA(美国食品药品监督管理局)分级为C或D级，为了将血压降至相对安全目标范围，也不得不被列为选择对象。这此情况之下，只能在与家属充分协商、阐明利弊关系，在做好多方面准备和监测的前提下，谨慎行事，真好比在刀锋上跳芭蕾!知其然，知其所以然。
妊娠高血压的临床表现
1 心脏的临床表现为：在重度妊娠高血压基础上，出现心脏前负荷即舒张末期心室容量不足表现：尿量减少、脉搏加快。此时不宜扩容治疗，否则可致肺动脉高压、急性肺水肿而有全心衰竭表现(如气急、发绀、端坐呼吸、咳嗽、吐大量粉红色泡沫样痰)；体检时心率可达160－]80次／分，心尖区闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音或奔马律，两肺有湿啰音；×线胸片可见心脏扩大，肺纹理增粗；心电图示有ST段压低和(或)T波倒置。心力衰竭先兆的表现为轻度咳嗽或夜间呛咳，易被忽视，误认为上呼吸道感染。
2 脑血管的临床表现为：并发脑溢血的妊娠高血压患者在发病前数天或数小时内有以下前驱症状：头痛、眩晕或昏厥，运动或感觉障碍，视力模糊，脑血管意外一旦发生，则可头痛、眩晕加剧，有喷射性呕吐、大小便失禁、偏瘫、意识模糊或昏迷、局限性或全身性抽搐、瞳孔缩小或两侧不等大、对光反射消失。
3 肾功能衰竭的临床表现：典型的病程可分3期：
(1)少尿期的表现为：①高血压：②水潴留或水肿；⑨心力衰竭或急性肺水肿；④高血钾及相应的心律失常；⑤高血镁；⑥代谢性酸中毒。
(2)多尿期：当由少尿期进入多尿期时，如尿量开始超过每日400ml即可算进入多尿期。尿量可为缓慢递增或突然骤增，刀期可长达2-3周。本期尿量虽多，而氮质潴留等症状可以仍然存在甚或继续加重。在多尿期常伴有脱水、低钠、低钾等严重水盐代谢紊乱，所以必须特别注重。
(3)恢复期：尿量恢复正常，症状好转或消失。这些病人病情较轻，治愈率亦较高，由于有时临床表现不明显而被漏诊，致引起严重并发症，甚至延误抢救时机而危及病人。
4 HELLP综合征：典型的临床表现为乏力，右上腹部不适或疼痛，最近体重过度增加及其他一些描述的症状和体征。少数病人可有黄疸、视力模糊、低血糖、低血钠及肾源性尿崩症。患者常因子痫抽搐、牙龈出血和右上腹或腹侧部严重疼痛及血尿而就诊，也可有恶心、呕吐及上消化道出血或便血者。
妊娠高血压临床用药方略
对原来即有轻度高血压(140／90－150／100mmHg)应在受孕前或在证实妊娠后停服抗高血压药物。
对原来有中度高血压的病人(150／100－180／110mmHg)，应采用甲基多巴治疗。甲基多巴是妊娠期常用的降压药物，也是唯一长期随访至儿童期，并证明是安全的药物。使用方法为每天口服3次，每次250毫克，并可增加至2g／d或更多。应注意观察出现过度嗜睡、抑郁和直立性低血压综合症的副作用。病人应监测血压，并且每月定期进行肾功检查、B超监测胎儿生长发育。胎儿应选择在38周或更早时给予分娩。
对原先有重度高血压的病人(血压≥180／110mmHg)必须立即进行评估：尿素氮、肌酐清除率、尿总蛋白量，眼底动脉检查。如果病人有强烈的继续妊娠愿望、并且认为值得，必须使用二线药物α－、β－受体阻滞剂。胎儿的生长发育与血容量有关，利尿药物会降低母体的有效循环血量，所以利尿药物的应用导致低血容量会增加胎儿的危险。
妊娠高血压备选用药简析
(1)硫酸镁本药使用与妊娠高血压综合症，有效降低血压，防治先兆子痫及子痫首选。但应注意的是，本药静脉注射后完全透过胎盘屏障，胎儿的血药浓度与母亲的血药浓度相等，可以引起新生儿高镁血症，表现为新生儿肌张力低，吸吮能力差，不活跃，哭声小，少有呼吸抑制现象。用药时须注意观察病人意识、脉搏、血压、呼吸、肌张力和膝腱反射，并做心电监护和血镁测定。产前两小时不应使用本药(除非是治疗子痫的唯一药物)。
(2)酚妥拉明为α肾上腺受体阻滞药，对α1受体的阻滞作用为α2受体的3-5倍，由于其α2受体的阻滞和反射性快心率作用部分对抗了降压作用。由于其降低外周血管阻力，使心脏后负荷降低，心排血量增加，还可用于治疗心衰。该药对妊娠高血压患者用药的安全性和有效性尚不明确。FDA对本药的妊娠安全性分级为C级。不良反应有直立性低血压、腹痛、腹泻、恶心、诱发溃疡病等，注射时可引起严重心动过速、心律失常和心绞痛等，曾有孕妇做嗜铬细胞瘤降压试验时致死的个案报道。
(3)盐酸乌拉地尔为α－肾上腺受体阻断药，具有外周和中枢双重降压作用，降压幅度与剂量相关，无耐受性。其外周作用主要阻断突触后α1受体，同时也有较弱的突触前α2受体阻断作用，阻断儿茶酚胺的苏血管作用，使血管扩张，显著降低外周阻力。中枢作用主要通过激动5－羟色胺受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节而降压。不良反应为头晕、头痛、恶心、疲乏、心悸、心律失常、瘙痒、失眠和直立性低血压等，因其对妊娠期间用药的安全性和有效性缺乏相关资料而被列为孕妇及哺乳期妇女禁用。
(4)硝苯地平为钙离子通道阻滞剂中抗高血压药物的代表。药理毒理学研究显示：该药在啮齿类动物实验中发现有致畸胎作用；人体研究经舌下含化可引起母亲严重低血压和胎儿抑制，孕期妇女不宜使用。FDA对本药的妊娠安全性分级为c级，特殊情况下却不得不用。
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