详察形候 纤亳勿失

  据《松江府志》记载，明代松江(今上海)名医姚蒙，精通脉诀，“言人生死，每每必中。”某年夏日，江南巡抚邹来学有病，来召姚医治。姚素闻巡抚恶名：欺压百姓，贪污受贿，强抢民女，草营人命，曾有多人行刺而不得。姚借口无暇不能应诊，邹竟令衙役将其缚去。来至官署，邹高坐不为行礼，更弗论奉茶让座了。邹伸出手臂叫姚诊脉。姚诊后说：“大人根器(指阴茎)上别有一窍，常流污水，对否?”邹闻之大惊：“此乃吾之隐疾，汝何知之?”姚曰：“以脉得之。”邹方晓姚之医名所传不谬，便令其用方。姚蒙说：“毋须用药，大人可徒步五日内到达南京，贵恙即可愈。”邹依其言，日夜兼程，四日就到了南京，在馆驿住下的当晚，即热毒发作而亡。
    纵观其因，原来时值酷暑，巡抚身著短裤，姚见其裆部有灰白色稠液洇出，并且臭味熏鼻，再结合脉象，知邹乃淫毒(梅毒)作祟，已是晚期。由于长途奔波，加上旅途燠热，热毒扩散，金石难医，故而身亡，也算姚大夫为民除害了。姚大夫洞察细微，切中病根，乃是名医深厚功底之体现。
    一般而论，行医之难，不在于治病，而在于认证识病。而识病之诀窍，一要有深厚的医学功底，二要有细微洞察的细致耐心。可以这样说，名医之所以为名医，能治疑难病症，可能就在于在识病诊病上多下了一些精细功夫。因此名医甘祖望诙谐地说：“看病要‘吹毛求疵’，要尽量找一些不为人们注意的小小变异之处，加以特别重视，顺藤摸瓜，往往会发现‘根’之所在。诚如侦破案件，搜寻蛛丝马迹，方能发现犯罪嫌疑人。”下面列举几则医话，名医们细心辨证的理念可见一斑。
  热水识大寒20世纪70年代，广西中医学院收治了一位高热四十多天不退的高龄病人，抗生
素及中药均无法退烧，请林沛湘老中医会诊。进病房后，林老注意到一个细节：病人从暖瓶中倒了一杯热水，一饮而尽。当时时值盛夏，饮水当属正常。林老用手触摸了一下杯子，非常烫手，暗忖：夏天能饮如此热水，说明体内大寒，须以少阴病阴寒内盛、格阳于外论治。处以四逆汤加味，药用附子、干姜、肉桂等，一剂体温大降，三剂体温恢复正常。
    中医看病，靠的是望、闻、问、切，重视的是病人的主观感觉和医家的积极思索，这需要医家细心观察，用心体会。正如孙思邈所言：“省病诊疾，至意深心，详察形候，
纤毫勿失，处判针药，无得参差。虽日病宜速救，要须 临事不惑，唯当审谛覃思(审慎分析，深入思考)。”四逆汤乃温阳救逆第一方，一般谁都会用。在这则医案中，他医均未用，这正突出了林老的高明之处，而他靠的就是细心。
    信石知皮疹民国初期，宁波名医范文甫(1870N1936)诊一家人均患皮疹，他医用硫磺等治之，非但不见好转，反而病之更甚，请范文甫诊治。范至病家，见其厨房水缸盖破旧不堪，上面放着许多晒制的信石(砒霜)，便问道：“合家吃此水乎?”答曰：“然。”由此认定皮疹乃信石漏洒所致。信石含砷(As)，性味辛热，有大毒，可损伤皮肤，唯有防风可令其从皮
肤外达。遂以防风、大青叶、甘草、绿豆煎服，果然痊愈。
  观舌治高热曾担任周恩来总理保健医生的高辉远曾治一高热病人，男，23岁，暑季发热已4天，体温39．4。C，身大热，汗大出，口渴，脉洪大，一派阳明大热之象。此前某医曾投白虎汤(石膏、知母、粳米、炙甘草)，罔效。高临诊细察，见患者舌中心有白腻苔如拇指大，又诉胸闷，说明患者热中夹湿，湿阻中焦，遂给予苍术白虎汤，立效。事后有人问起，高日：“白虎汤治高热多有良效，但应对夹湿兼症，则不敷于用。治应清热同时兼于燥湿，仅予白虎汤中加一味苍术，即能事半功倍而取佳效。”
    晋•杨全《物理论•论医》指出：“贯幽达微，不失细小，如此乃谓良医。”虽然说的是对医理的掌握要精细入微，实际上临证诊察也须臾不可缺。故明代名医张景岳说：“医有慧眼，眼在局外；医有慧心，心在兆前。使果能洞能烛，知几知微，此而日医。”当然，要做到独具慧心，知几知微，必须博学精思。前贤所谓“学不博无以通其变，思不精无以烛其微”是也。

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