张锡纯“心脑共主神明＂说分析
早在西医在近代中国普及之初，怎样处理中西医的差别就是一个棘手的问题。以“神明”问题(本文的“神明”指思维意识)为例，清末民初名医张锡纯(1860—1933)为弥合中西医在这个问题上的分歧作了积极的尝试，得出了独特的“心脑共主神明”说。
1 《内经》与《说文》
张锡纯认为中医比西医高明，“西医新异之理原多在中医包括之中，特古籍语意浑含，有赖后人阐发耳。”不过在西医对中医的冲击成为事实的时候，找出这些“语意浑含”的地方就很重要了。首先是《说文解字》：
“古文‘思’字作‘息’，上从‘囟’，即顶门骨。徐氏《说文》释此字谓‘自囟至心如丝相贯不绝’，是知心与脑相辅而成思。而自脑至心，皆为神明之所贯彻普照也。”
“自囟至心如丝相贯不绝”句实际上出自黄公绍《古今韵会举要》，段玉裁《说文解字注》释“思”字时引用了该句。古“思”字义是否如张锡纯所想当然的与今义相同，属古文字学研究范围，本文无法评论。在中医方面，张锡纯的证据是《素问遗篇·本病论》的“神游上丹田，在帝太乙君泥丸宫下”，以及《素问·脉要精微论》的“头者精明之府”：“夫精明即神明也。头即脑之外廓，脑即头之中心点也。国家之货财藏于府，兹则名之为府者，确定其为神明所藏也。”
《素问·遗篇》是后世伪作。历代对《脉要精微论》“精明”之义也说法不一。两处可疑的引文，远不足以构成有说服力的证据。再说，“神明藏于脑部”与《素问·灵台秘典论论》“心者君主之官，神明出焉”也明显矛盾。但张锡纯还是找到了破解的方法。
“《素问》灵台秘典日：‘心者君主之官，神明出焉。’细绎经文，盖言神明虽藏于脑，而用时实发露于心，故不日藏而日出，出 l者即由此发露之谓也。” 按他的解释，“出”字暗示了神明藏于脑而发于心，所以《脉 l要精微论》说神明藏于脑与《灵台秘典论》说神明出自心并不矛 I盾：“脉要精微论所言者神明之体，灵台秘典论所言神明之用也。”
但《素问·宣明五气篇》“心藏神”“脾主思”等，就实在塞不进这“体“”用”之内了。所幸张锡纯的附会仅止于此。他用力最多的是对西医知识的解释。
2 西人之说
张锡纯重视西医，又认为西医“拘于迹象”，只能获得部分真理，尤其对“脑气筋(脑髓神经)司知觉运动”之说不以为然：“西人谓人之知觉运动，其枢机皆关于脑气筋，此尤拘于迹象之谈，而非探本穷源之论也。”
“脑气筋司知觉运动”(即脑主神明)得自实验，不可能正面否定。但它与“心主神明”的直接矛盾又无法回避。张锡纯的解决办法是通过他所说的“探本穷源”，把“脑气筋”纳入既有的中医基础理论体系。他论证说，“脑气筋”(和脑)是肾的附属。
“夫脑气筋者，脑髓之所滋生也。《内经》名脑为髓海，所谓海者乃聚髓之处，非生髓之处。究其(脑髓)本源，实由于肾中真阳、真阴之气酝酿化合以成，至精至贵之液体缘督脉上升而贯注于脑者也。盖肾属水，水于五德为智，故善知觉；肾主骨，骨为全身桢干，故善运动，此乃脑气筋先天之本源也。”
有几点值得注意。第一，张锡纯没有区分“解剖学的脏器”和“藏象学的脏腑”的想法，他认为中医的。肾就是西医的肾。第二，把脊髓神经分支当成督脉的观点是以当时西医对神经的粗略认识为基础的。“至精至贵之液体”云云，则是建立在这种说法之上的想象。神经科学的进步不但证明了这种说法是歪曲和比附，而且说明，中医跟在西医日新月异的“迹象”研究后面亦步亦趋是行不通的。脑髓神经的“先天之本源”在肾，其“后天之运用”即其功能的实施，则关乎“气化”。
3 “大气”与神明
从“脑气筋病”中的脑充血说起。张锡纯认为，脑充血就是《素问·调经论》的“大厥”；但《内经》与西医有一个重要不同一一中医气血并重，西医则只知有血，不知有气：“盖血必随气上升，此为一定之理，而西人论病皆得之剖解之余，是以但见血充脑中，而不知辅以理想以深究病源，故但名为脑充血也。”
造成这个偏见的是血有形而气无形。张锡纯认为，西医执著于“迹象”，对气以及气血“化合之所生”(即“气化”)全然无知，是西医只能获得部分真理的原因，也是中医掌握“至妙”之理的原因。
血与气血的差别，也就是“形迹”与“气化”的差别。而气化与神明的关系，具体地说就是胸中“大气”与神明的关系，包括几点：
第一，“大气”护持心中“神明”。心中的“神明”与人身的“气血化合”(即“气化”)密切有关。以“心跳证”为例。按《医学衷中参西录》引文，当时西医已知“心跳证”有真假二种，即器质性病变和功能性障碍。张锡纯认为后者即中医所说的“怔忡”。
“《内经》谓‘心藏神’，神既以心为舍宇，即以心中之气血为保护，有时心中气血亏损，失其保护之职，心中神明遂觉不能自主而怔忡之疾作焉……其(“假心跳”患者的心脏)收发血脉之动力，非大于常率，故以手扪之不觉其跳。特因气血虚而神明亦虚，即心之寻常舒缩，徐徐跳动，神明当之，亦若有冲击之势，多生惊恐。”
心中气血亏损致使心中神明受损，从“大气”的角度说及“大气下陷”的症状：“其怔忡者，因心在膈上，原悬于大气之中，大气既陷，而心无所附丽也。”
与对待“脑气筋”的态度不同，张锡纯欣然接受西医对心脏的“舒缩启闭”的认识；对西医病理的未尽之处(为什么无病变而有症状)，又用中医关于“神明”与“气血”关系的理论加以弥补。中医能否在西医的“形迹”研究基础上提出更圆满的病理解释，成了中西医结合的关键。有趣的是心脏的“舒缩启闭”也被张锡纯列入心脏病治疗需要考虑的因素。作病理解释时西体中用，拟定治则时洋为中用，都是他在中西医结合方面的积极尝试。
第二，“大气”护持脑中“神明”。张锡纯认为，“大气”(宗气)的一大作用是推动心血上输于脑，从而保证“脑气筋”功能的正常行使。“大气”升举无力，则上输脑部的血量减少。脑部供血不足即脑贫血，症状即《内经》所说的“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩”。
“盖血生于心，上输于脑(心有四血脉管通脑)。然血不能自输于脑也。所谓上气者，即宗气上升之气也，所谓上气不足脑为之不满者，即宗气不能贯心脉以助之上升，则脑中气血皆不足也。”
所以，脑贫血不是脑部供血不足，而是“脑中气血皆不足”。准确的治法是气血双补，以气为主。张锡纯治该证的方剂如“干颓汤”、“补脑振痿汤”，均重用黄芪，与王清任“补阳还五汤”神似。但与王清任相比，张锡纯把“内中风”(偏瘫)一证分为脑充血、脑贫血两种情况是一个进步。显然，这要归功于他对西医的活学活用。
第三，“气化”正常则心脑“神明”相通。张锡纯认为，说“神明在心”或“神明在脑”都失之片面；心与脑“彻上彻下，共为神明之府”。而心与脑“隔阂而不相通”，就是病态——癫狂。西医将癫狂病归于“脑气筋病”。张锡纯则认为病因是痰涎阻塞心与脑之间的通路，致使心脑“神明”不通：“人之元神在脑，识神在心。无病之人识神与元神息息相通，是以能独照庶务，鉴别是非，而毫无错谬……盖人之神明属阳而性热，凡其心中有不释然，或忧思，或忿怒，或用心过度，其神明常存于心中，必致其心中生热，灼耗水饮，而为胶痰，其甚者或成顽痰，此痰随心血上行，最易凝滞于心脑相通之路。其凝滞之甚者，元神与识神即被其隔阂而不相通矣。”
该说比“痰迷心窍”说更进一步。它反映于临床，即张锡纯对大剂赭石的运用。张锡纯治“癫狂失心，脉滑实者”的“荡痰汤”化自大承气汤，重用赭石甚至达到四两之多，理由是“借其重坠之力，摄引痰火下行，俾(心脑相连之)窍络之塞者皆通，则心与脑能相助为理，神明自复其旧也”。治癫痫的思路与此略同。
第四，“神明”影响“气化”。所谓“元神在脑，识神在心”，指的是“神明”往还于心脑之间，也就是“神明”的“体”和“用”：“月欲用其神明，则自脑达心；不用其神明，则仍由心归脑。”“神明”还能游行周身，影响“气化”。“人之神明固可由脑至心，更可以诚意导之而行于全身，是以内炼家有凝神入气穴之语。诚以孟子谓志能帅气，即神能帅气；神明照临之处，即真气凝聚之处。神气充足，丹田温暖，寿命之根自然壮固，神明之功用何其弘哉。”
这大大超出了只识“形迹”不识“气化”的西医的接受程度实际上也触及了先秦“行气”“导引”之术的理论基础。那么，“神明”的中医解释究竟是什么?张锡纯认为，“神明”就是人体的阳气。在对鹿茸药性的分析当中，他指出鹿茸的补力有两个方面：“赤血与胶”补脑中之阴；“阿摩尼亚”(即氨气)补脑中之阳。
“鹿角所生之处，实为督脉经过之处。鹿之督脉最强，故其角最大，而长又甚速。鹿茸为角之胚胎，是以善补督脉，而督脉贯脑，故又善补脑也。人之脑髓属阴，脑神属阳。鹿茸中之阿摩尼亚，能补人脑中之阳。鹿茸中之赤血与胶，能补人脑中之阴。”
这里的“阴”“阳”都不是抽象概念。“阴”指“全身津液脂膏脉腺”，包括督脉中“至精至贵之液体”在内。“阳”即“元阳”“元气”，能温暖全身。
而“脑中之阳”或者说“脑神”、脑中的“神明”，就是留蓄于脑髓中的“元阳”。所以张锡纯会这样解释头面不畏寒和人体恒温：“神明为人身纯阳之物，阳者性热，脑藏神明故脑不畏寒；心为神明发露之处，过用其心者，神明常常由心发露，故心恒发热此则人人皆能自觉，为未经发明，是以觉而不察耳。”
所谓阴阳互根，就是气血和合，也就是人体的“气化”。
这就是张锡纯对“神明”本质的理解，其中最关键、也最有价值的是对“神明”与“气化”的关系的解释。不难看出，尽管对《内经》、对西医的理解都有明显错误、甚至可笑之处，但张锡纯为实现中西医汇通所作的努力的确取得了成果。“心脑共主神”说并不完美，但它是建立在对中医的深刻理解之上的，在正反两方面都提供了启示。
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