方剂相反相成配伍的思想渊源和历史沿革

    方剂相反相成配伍相对于现代医药而言，是中医学术极具特色的药物配伍原则和方法之一。从上世纪80年代以来，中医界对此的讨论曾一度较多，内容涉及相反相成配伍在方剂理论中的归属、临床意义及配伍类型等方面，但仍有一些问题未涉及或需深入探讨，笔者现从相反相成配伍的思想渊源和历史沿革作一阐述。

1  相反相成配伍的思想渊源

    作为一种沿袭了2000多年的学术原则和方法，必然受到相应时代民族与学术思维的影响。

    中医运用中药治病，经历了先单方后以复方为主的发展过程，如现存最早的方书，成于战国时代的《五十二病方》，载有完整的处方189首，其中110首为单方。而至东汉武威医简《治百病方》，删除其中重复，尚有可识辨的方剂30余首，均是药味在2～10余味的复方。汉代张仲景的《伤寒杂病论》也是以复方为主，其中《伤寒论》(赵开美本)共列处方 113方，其中单方仅5首。《金匮要略》如不计“杂病第二十三”至“果实菜谷禁忌第二十五”3节以及重复类同之方，则共有处方198首，其中单方8首。这说明时至汉代，复方应用已居主流地位。所以如此，在实践上单方多不如复方有效，而在思想认识上，早在春秋时代的中国古代思想家，就已认识到世界是多样性的统一，这一点史哲界根据《国语》和《左传》记载的史伯和晏子关于“和”、“同”的论述，已取得共识。原文如下：

    史伯：“夫和实生物，同则不继。以他平他谓之和，故能丰长而物生之，若以同裨同，咳，尽乃弃矣……(《国语·郑语》)

    晏子：“和如羹焉，水火醯醢盐梅，以烹鱼肉，焊之以薪，宰夫和之，齐之以味，济其不及，以泄其过，君子食之，以采其心，君臣亦然……”(《左传》昭公二十年)

    “和”是不同属性的事物多样性的统一，是世界上一切事物生成和发展的规律，人类遵此处事则成，倘以同裨同则必然走向衰败。这个关于世界多样性统一的认识，是中国古代辩证法思想的早期形态。其对于中国医学的影响，可能主要反映为《五十二病方》所记载的早期复方的出现，以及如《治百病方》那样复方逐步取代单方的趋势。但这二种文献所收录的复方，在药味组合上，还不具备辨证施治的精神，仅简单地表浅地体现了组方用药的多样性统一。

    但世界多样性的统一，不是随意和杂乱无章的，不同的事物都按不同的规律实现多样性统一。中国古人观察、思考和抽象了无数具体的多样性统一，发现一个统一体的各方，既有

相资相济的关系，也有相反相制的关系，其中相反相制的作用，并非简单地对抗或抑制，而是事物多样统一、整体协同的重要机制，即相反者可相成。在《易经》及春秋阴阳家言中，

虽已提出了阴阳的概念，以表示事物的对立关系。但最早从哲学的高度讨论对立关系的则是春秋的老聃。在其名著《老子》中，明确提出了“反者道之动”的命题。老聃通过“有无相生，难易难成，长短相形，高下相使，音声相和，前后相随”(二章)，以及“重为轻根，静为躁君”(二十六章)，“曲则全，枉则直，容则盈，弊则新，少则得，多则惑”(二十二章)等论述，说明对立面处于既对立又相依相存、互为转化的关系，此即老聃关于“反”的涵义。同所有其他古代辩证法思想一样，老聃的辩证思想是有缺陷的，但对于中国人自古以来擅长辩证思维的文化思想特点作出了重要贡献。有一种观点，认为老聃之后至明清，中国古代辩证法思想，经历了分别强调对立因素相争、相合、争与合统一的发展阶段，而以战国末期《易传》、荀子、庄子及两汉的贾谊、杨雄、董仲舒等为代表，是侧重于对立因素统一融合的辩证法发展阶段，笔者尊重这个观点，并认为《汉书·艺文志》“仁之与义，敬之与和，相反而皆相成也……”成为成语“相反相成”的语源，以及汉代《伤寒杂病论》开创方剂相反相成配伍之先河这二个事实，均与当时的哲学思想倾向不无关系。因为尽管运用相反相成配伍存在多种目的，但总体上相反相成配伍是以对立性质的药味在同一方剂中的综合协作为基点，所以相反相成配伍在哲学上体现了中国古代辩证法思想中侧重矛盾统一性的认识。中医阴阳五行学说是中医学术的指导思想之一，源自《内经》，而《内经》的阴阳五行学说，目前认为与先秦的阴阳家言、《周易》及邹衍的思想有关，经过医学改造成为中医学的阴阳五行学说。此说认为阴阳互资、相制、消长、转化，五行相互生克承制，阴阳与五行之间都是既对立又互以对方为存在条件，从而维系生命体的稳态和健康。“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病”(《素问·六微旨》)；“孤阴不长，独阳不成”(刘河间《素问玄机原病式·火类》)。这些中医学术思想在方剂学中的体现之一，就是相反相成配伍的应用和发展。由于《内经》成书于秦汉时代，《内经》以及中医的阴阳五行说所反映的辩证法思想，同样属于这一时期对事物矛盾的统一性的侧重和追求事物内部稳定的思想形态。

    总之中医相反相成配伍，在哲学思想上，主要受自春秋至汉代，中国古代辩证法思想中强调对立因素统一相合的多种论说的影响，这些论说可集中表述为“相反者可相成。”其中《老子》“反者道之动”应是最早的思想渊源。但哲学对于相反相成配伍的影响不是直接或即时的，需要经过较长时间的临床实践的体验和总结，而逐步产生。这是中医相反相成配伍的产生和发展，尤其理论上的总结，迟于哲学讨论的缘故。此外相反相成配伍在临床上的实践性，则是其存在客观性的依据。

2相反相成配伍的历史沿革

    相反相成配伍现象出现很早，可能自出现了中药复方，即产生了相反相成的配伍。如现存首部方书《五十二病方》，虽以单方居多，也有79首复方，其中存在寒热攻补混施的配伍现象。但这种相反药味的混施，并非理论地运用，而是早期方剂的探索和盲目，明显带有不成熟的经验性质。所以这一时期的方剂配伍，包括相反相成配伍，在中医方剂史上还不具备理论上的意义。

    成书于秦汉时期的《内经》详于理论略于方治，全书仅载方13首，处方简朴，总体上反映了中医早期方剂的状况。对于相反相成配伍尚缺之具体、明确的论述。但《内经》对于相反相成配伍的影响，体现在两个方面：其一，《内经》所奠定的各种中医基础理论和思想观点，对后世实践和发展相反相成配伍起着十分重要的指导作用。如“谨察阴阳所在而调之，以平为期“(《至真要大论》。“无伐天和，无盛盛无虚虚” (《五常政》)。以及治病必需“三因制宜”等等，均为相反相成配伍所应遵循的原则。其二，《内经》提出的某些反向思维治疗方法，为后世实践与发展相反相成配伍提供思维线索。如《至真要大论》指出：“诸气在泉，风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，……“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”。张景岳注：“风为木气，金能胜之，故治以辛凉，过于辛，恐反伤其气，故佐以苦甘，苦胜辛，甘益气也……。”“热为火气，水能胜之，故宜治以咸寒，佐以甘苦，甘胜咸，所以防咸之过也，苦能泄，所以去热之实也……”。文中治风以辛凉，又佐苦味药以制辛，治热以咸寒，却佐甘味药以防成寒之过，都是五行意义上的相反相成配伍。又“六元正纪”提出“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”等等，都具有反向思维的特点。

    汉代张仲景《伤寒杂病论》创辨证施治体系，是成熟地运用相反相成配伍最早的典范，所以一般认为中医方剂相反相成配伍以《伤寒杂病论》为先河。在该书中基本的相反相成配伍种类，如寒热并用，攻补兼施，表里双解，散敛共剂，升降相因，润燥相合，刚柔相济，苦辛分消，阴阳(气血)并治等，都可找到方例。《伤寒论》113方，至少有79方运用了相反相成的配伍方法。《金匮要略》不计第二十三至第二十五3节的方剂，共载复方190首，其中111首运用了相反相成配伍。所以从20世纪80年代中期至90年代，关于仲景相反相成配伍的讨论，构成了相反相成配伍讨论的主要部分，笔者检索到 33篇相关文献，其中30篇都是关于仲景相反相成配伍的学术探讨。

    唐代《千金要方》载方5300多首，不少方剂的配伍风格表面上与汉代《五十二病方》、《治百病方》相似，较多寒热攻补共冶一方的情况，既有结构简单的，如“伤寒第五”所载生地黄汤，仅生地、桂心2味药，疗小儿寒热进退，啼呼腹痛。也有组方复杂的，如《诸风第二》部分的大小续命汤，大八风汤，八风散等，此类方剂由于结合了寒热、攻补、升降、气血、刚柔等多种相反药味于一方，或选药奇崛繁杂，异于今天流行的知识，难以用现代方剂理论来理解，但很可能其中另有组方起效的规律。《外台秘要》规模虽超过《千金要方》，但并不更具时代代表性，对其相反相成配伍的总体状况，本文暂不评析。需指出的是，汉唐方剂学尚未在理论上对相反相成配伍作出总结。

    宋代很重视方剂的收录，仅政府就组织编写和出版了《太平圣惠方》、《神医普济方》、《太平惠民和济局方》、《圣济总录》、《庆历善救方》、《简要济众方》6部方书，历史上流传较多影响较大的为《太平圣惠方》、《太平惠民和剂局方》和《圣济总录》三部。《太平惠民和剂局方》载方788首，较多方剂偏用辛散香燥之味，药性雄烈，使用不当或久用易生他变。但不乏以相反相成配伍而流传至今的名方。如五积散、参苏饮、败毒散、凉膈散、十神汤、甘露饮等，其配伍技巧近同《千金要方》。以风药的使用为例，治疗各类风症，风药之中常伍以扶正药，或佐以理气活血药疏理气机，从而加强风药的祛风作用，如消风散，于荆芥、防风、羌活、蝉衣、藿香、僵蚕之中配伍人参、甘草、茯苓、川芎、陈皮、厚朴。十神汤以川芎、香附、陈皮、赤芍助麻黄、紫苏、白芷、升麻、葛根解表等。《太平圣惠方》与《圣济总录》兼录汉唐遗方及宋代私人家藏方，而以《圣济总录》最为大观，载方2万余首，方剂的配伍风格承袭汉唐，重要的是在方剂理论上已有总结，并初涉相反相成配伍，《圣济总录·卷四治法·逆从》有一段“从者反治，则一同二异，二同三异，又有从少从多之不齐”的记载，即运用从治法时，药性与病情的表面是相同的，寒因寒用，热因热用，但不是完全相同，而是存在一同二异，二同三异的相反相成的结构变化，这是对《素问·至真要大论》“从者反治，从少从多，观其事也”的发挥，在宋代民间医家的著述中也有讨论相反相成配伍的，如严用和《济生方·补益》提出：“间有药用群队，必须刚柔相济，佐使合宜，可以取效。前贤之书，有单服附之戒者，正虑其肾恶燥也，既欲用一刚剂专而易效，须当用一柔剂以制其刚，则庶几刚柔相济，不特取效之速，亦可使无后患。”这段论述，对于刚柔相济、制害增效的配伍作用的阐述已很透彻。  

    金元明由于本草学、病机学等空前发展，以及金代成无已开创方论之法研究方剂，注解了《伤寒论》，明代吴昆又著述了历史上第一部全面运用方论析方的专著《医方考》，从而推

动了方剂学的创新。相反相成配伍通过方论分析的形式获得长足的进步，一些医家的名言至今仍有效指导中医临床，如明代张景岳的“善补阳者，当于阴中求阳”、“善补阴者，当于阳

中求阴”(《景岳全书·新方八阵》)。尤其李时珍对寒热并用的配伍作了极为深刻的阐述，谓“此皆一冷一热，一阴一阳，寒因热用，热因寒用，君臣佐使，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏胜之害”(《本草纲目》黄连条)。这一时期运用相反相成配伍制定的名方大量涌现，如九味羌活汤、柴葛解肌汤、败毒散、防风通圣散、生脉饮、补中益气汤、升阳散火汤、左归丸(饮)、右归丸(饮)……   

    清代是中医理论集大成的时代，方剂学的发展出现了两个趋势。一方面方论分析达到前所未有的高度，有关相反相成配伍的认识，在广度和深度上都有新的总结。既多片言只语，如程种龄指出“用药之机，有补必有泻”(《医学心悟·论补法》)。石寿棠说：“燥病治以润，不妨佐以微苦”(《医原·用药大要论》)。又《医宗金鉴》注补中益气汤日“补中之剂，得发表之品而中自安，益气之剂赖清气之品而气益倍”等。更出现了某些专论，张志聪写有“寒热补泻兼用辩”(《侣山堂类辩》)，结论是“寒热补泻兼用，在邪正虚实中求之则得矣”。

    周学海敏思博学，在《读医随笔》中著有“敛降并用”、“敛散并用”两节。举例治痢方中常加白芍、槟榔、木香、黄连等“苦涩药”，而不采取纯攻猛泻或单作固脱涩肠之治，以及钱仲阳以轻粉与巴豆、牵牛敛泄并用治疗痫症，而不单敛单泄，都是针对所患之证，病邪隐藏深伏，用上述敛降并用的相关药物才能较有效地祛除曲藏的病邪，不致于伤正或留滞邪气。又倡明小青龙之麻桂与五味子、大青龙之麻桂与石膏、桂枝汤之桂枝与白芍，敛散并用，其中设五味、石膏、白芍的意图“非但虑其 (发汗)伤阴，亦以津液不充，则邪无所载，仍不得出也”，即五味子、石膏、白芍以及杏仁、黄芩等药味与麻桂同用，既防麻桂过汗，也可充盈胃汁，增养汗源，有助麻桂发汗。何梦瑶则对反佐之义作了极致的发挥：有真热假寒、真寒假热证之反佐，前者治以寒药，后者治以热药，称为“假反”，因其药性并不背离病机的本质属性。有风火暴盛、痰涎上涌、闭塞咽喉之证。根据急者治标的原则，借辛热之品暂时急开其闭，这是“真反”，因其药性与病机之本质不相符。有寒热错杂之证的反佐，即寒热并用，用其中之一反佐对方(主药)，以避免顾此失彼的弊端。并指出“知此诸义，则上病取下，下病取上，左病取右，右病取左，欲升先降，欲降先升，欲行先止，欲止先行等法，皆触类旁通矣”。

    另一方面，随着温病学说和辨证施治体系的成熟，临床处方风格转向清纯严谨。明代《普济方》为中国封建史上方书规模之最，但其性质仅为《太平圣惠方》、《圣济总录》的扩大，有悖清代形成的方剂新风，因而对清代方剂发展的影响甚小。在此形势下，清代方剂相反相成配伍是在较为严谨的辨证施治框架内发展的，并成为清代学术进展的重要方面。其一，随着温病学术的发展，一些相友相成配伍方法在某些应用方向上极为深入，如攻补兼施主要体现在凉散、清气、清营、凉血与养阴生津的组合上，达到了很高的水平，产生了大量的新方。如俞根初的“加减葳蕤汤”为滋阴解表代表方，吴鞠通所制“清营汤”、“清官汤”、“化斑汤”等则是清营凉血护阴的经典方剂。又如升降相因法，杨栗山运用于热病治疗有杰出的发挥，创制以升降散为代表的系列方剂而闻名于世。其二，清代，尤其晚清，临床各科都有发展，带动了相反相成配伍的应用，不仅创制了大量的新方，而且配制思维十分精细。如费伯雄《医醇胖义》所载自制方“豢龙汤”，主治肝火鼻衄，方用羚羊角、夏枯草、牡蛎、丹皮、牛膝清降肝火，又用茜草、茅根、鲜藕片凉血止衄，再伍川贝、麦冬、石斛、南沙参润养肺津、助金制木。为预防润凉止涩的药味碍气致郁，复佐以少量荆芥炭、薄荷炭与他药升降相因，微微透泄气机，而且将透泄之药炒炭，则宣透之中又具止涩之性，方中麦冬用青黛少许拌，使清肝润肺两者兼顾，突显以金制木的制方思维。全方14味药共清降、凉涩、润肺、透泄4个功能组合，合补泻兼施、升降相因、散敛合化三种相反相成配伍，主辅一体，互相呼应，结构严谨，于此可领略晚清时期许多医家制方技术的精妙。

    民国时期，中医学术最大的时代特点是在西医学术冲击之下，一些医家尝试中西医学汇通。这对于相反相成配伍的应用有一定积极的影响。如张锡纯创制的镇肝熄风汤，即根据当时西医称中风为“脑充血”的认识，设牛膝、赭石、龙牡、龟板等大队重剂镇逆之品，又根据中医肝主疏泄的理论，辅以川楝子、茵陈、麦芽以条达肝气，两者升降相因。与张锡纯齐名、号称“南冉北张”的冉雪峰，学贯中西，对中医基础理论、本草方剂、临床证治等学术都按中西医汇通的思路作了大量的诠解和发挥。在方剂学方面除按新思维拟订部分新方之外，还对大量的古方予以新解，其中不乏相反相成的配伍内容。如分析《金匮》风引汤，称其中寒水石等6味石类药与龙牡均能镇定神经，大黄清肠，而桂枝、干姜、甘草则有强心复脉之功，该方适用于外风牵动内风，神志不宁合并心力衰弱之证。释解《外台》铁精散(铁精一合、川芎、防风各一两、蛇床子五合)，既用铁精为君，铁为人身重要元素之一，可资镇纳，复用较大剂量的蛇床子，以资兴奋。冉氏对以上两方的解说都提示镇振互合的妙处。又如从两个层面解释麻黄汤中配置杏仁的意义，一是缓冲麻黄在生理上所致的剧烈作用。二是杏仁含氰酸，有助形成酸性溶液，从而有利于麻黄主要成份的溶解。这等于说杏仁发挥对麻黄制约和资助相反相成的作用。中西医汇通一派对于相反相成配伍也没有进行独立的研究，但在思维上的影响延及今天，现代中医在一定程度上流行的融合现代中西医的学理、从而形成临床和科研思维，实肇始于民国的中西医汇通派。民国时期中西医汇通派的代表人物大多在相反相成配伍上还有其他发挥，如张锡纯以黄芪配知母、大黄配肉桂等，但将中西医论说合壁，这是张锡纯、冉雪峰以及民国时期其他医家相反相成配伍实践中的一个新局面。

    自宋至民国，相反相成配伍在长期的临床实践中，积累丰硕，精辟的论点颇多，但始终没有产生系统的理论总结，这个状况维持至今。1949年以后，相反相成配伍在实践上，由于处于一个良好的社会和学术环境中，学术思维较历史上任何时期都更少限制，更丰富活泼。尤其吕景山总结名医施今墨使用对药的经验，影响广泛，1982年出版了《施今墨对药临床经验集》，收录前人及施氏创制的对药共24类277对。此书至1996年又经修订增辑，改名为《施今墨对药》，收录对药 292对，笔者粗略统计，其中属于相反相成配伍的对药达120对。所谓对药乃稳定的2味以上的药味配伍组合，一般为2味药，即一对一的固定配伍，少有一对二，二对二的配伍组合，故又称为“药对”。比较成熟的相反相成配伍对药是配伍制方的重要依据。

    “对药”又称“药对”，其词非施氏独创，史载自汉以来先后有《雷公药对》、桐君《药对》、《徐之才雷公药对》、《新广药对》。其中桐君《药对》仅见陶弘景《药总诀》序，而不见书志记载。因此是否有其书，待考。其余三种书也俱己亡佚，内容不详。据《嘉佑本草》载，徐之才《药对》“以众药名品、君臣佐使，性毒相反，及所主疾病，分类而记之，凡二卷，旧本多引以为据，言治病用药最详”。可见徐之才的《药对》，在内容上主要介绍当时对各药物的名称、评价、配伍宜忌、药物在处方中的结构作用、及适应症的知识。而且尚志钧等本草专家将上述古代药对书归列于配伍宜忌类本草，这与施氏所谓“对药”概念不同。由于徐之才的《药对》是在《雷公药对》的基础上增修而成，更鉴于中国古代知识传承的强大惯性，估计《新广药对》的性质不至于明显区别于徐氏《药对》。所以，施今墨发展“对药”应用，吕景山推广其经验，引起学术界的重视和研究，在中医方剂发展史上，应该说是创举之事。但相反相成配伍在理论上的重要性并未受到重视，历版方剂学统编教材和参考资料与论著，以至于总结20世纪后半世纪方剂学成就的权威之作《中医药学高级丛书·方剂学》(李飞主编，2002年)，都没有将相反相成配伍叙于方剂治法组方的正论之中，这个状态应在今后予以纠正。

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