清代医家沈金鳌及其著作《杂病源流犀烛》

     沈金鳌，为清代康乾时期的著名医家，一生著述颇丰，其中《杂病源流犀烛》是其的代表著作。该书为一部探析中医证治源流的专书．，也是其临床心得的总结。在《杂病源流犀烛》中，沈氏以脏腑门进行分类，整理各类病证，先分析病证概念，后论述生理病理，再论其治法方剂及名家论述。其中对脾胃病证的理论阐述及辨治系统明了，选方用药亦多有见解。

一、脾胃病证的辨治

1．辨病机

    (1)胃痛。沈氏认为大多因邪犯胃脘而引起，  “如食积痰饮瘀血，皆贮于胃中者，故其为病而痛，为胃脘痛也”。因外吸凉风，内食冷物，卒然痛者，宜用二陈汤加草蔻仁、干姜、吴茱萸。因寒者，宜用草果、厚朴、良姜、菖蒲；寒且甚者，宜用荜澄茄。因火者，宜用清中汤。因瘀血者，宜用桃仁承气汤。因气壅者，宜用沉香降气汤。因酒者，宜用干姜、蔻仁、砂仁。因痰者，宜用南星安中汤；如痰甚者，加煅白螺蛳壳；有痰火者，宜用白矾、朱砂，醋糊丸，姜汤下。因诸虫者，宜用剪红丸。因食而按之满痛者，宜用大柴胡汤。胃痛的病机又分虚实两端，按之痛止者为虚，宜用参术散，按之痛反甚者为实，宜用栀萸丸。

    (2)呕吐。沈氏认为因脾胃虚弱所致。因本于脾虚，故易被其他病理困素所侵犯，或为寒气所客，或为饮食所伤，或为痰涎所聚，应察其虚实病机而分治之。

2．辨体质

    (1)泄泻。沈氏认为老人泄泻的治疗，应不同于一般泄泻洽法。不可拘泥于渗泄、分利之祛。“以人生五十后，升气少，降气多，渗泄分利，是降而益降，益其阴而重竭其阴也，必用升提阳气之品”，根据老人的体质特点，宜选用升麻、柴胡、独活、防风、甘草，佐以白术、附子、补骨脂，升阳举陷，健脾益气。

    (2)大便不通。沈氏认为妇人产后便秘因失血过多，津液亡失，宜用八珍汤化裁，而妇人风秘者则宜用大麻仁丸。老人便秘各有原因，不可一概施用硝黄，以“老年气血虚津液往往不足，切不可轻用硝黄，恐重竭其溥液，致秘结更甚也”。若因肠胃积热，宜用疏风顺气元。若因风秘，宜用小皂角丸。若虚而兼风秘，宜用二仁丸；若虚而兼气秘，宜用橘杏丸；若虚而兼血秘，宜用苏麻粥、三仁粥。沈氏对于便秘以脾约丸主之，认为只宜古，而不尽宜于今。  “盖古人壮实，开泄犹可，今人气血多有不充。此丸以大黄为君，当大病后，或东南人虚赢，恐虽热甚，而偶误服此，必脾愈弱而肠愈燥也。”只宜当归润燥汤、苁沉丸、润肠丸以滋养阴血。治疗时需审知其人体质强弱与否，若热结太甚，或西北充实之人，犹可似脾约丸投之，否则应谨慎使用。

二．脾胃病证的选方

1．二陈汤

    二陈汤是燥湿化痰之主方，方中半夏为君，陈皮为臣，佐以茯苓，甘草为使。沈氏以其为基础进行化裁，运用于胃痛、呕吐、泄泻等多种脾胃病证。如外吸冷风，内食冷物之胃痛另加草蔻仁、干姜、吴茱萸。因火而胃痛者另加黄连、山栀、草蔻仁、生姜。虚而挟热之呕吐另加山栀、黄连、竹茹、枇杷叶、葛根、姜汁、芦根。痰满胸喉之呕吐另加枳‘实、砂仁、桔梗、厚朴、姜汁。素本中寒，用热药太过至呕逆者另加沉香、白蔻仁。由怒中饮食呕吐，胸满膈胀，关格不通者另加木香、青皮。湿痰留于肺中，大肠不固之泄泻另加海浮石、青黛、黄芩、神曲、姜汁、竹沥。

2．理中汤

    理中汤是温中散寒之主方，方中干姜为君，人参为臣，佐以白术，甘草为使。沈氏治疗虚寒证候的脾胃病证均选用此方，如虚寒之胃痛，邪在下脘之呕吐，虚而挟寒之呕吐，客寒犯胃之呕吐，反胃等。又如呕吐由七情得者，用理中汤加乌药、木香、沉香。泄泻因湿兼寒者，用附子理中汤加肉果。

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