《金匮要略》痰饮与气机的关系及证治探讨
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》是论述痰饮病的专篇，并首次提出了“痰饮”病名。痰饮是人体津液代谢失常而形成的病理产物，作为一种有形的病邪，停蓄于机体某处，常常会扰乱该处相关脏腑的气机，使气机升、降、出、入运动失常，从而引起短气、悸动、呕吐涎沫、冒眩、咳、喘、局部冷、重、肠鸣、口干或渴、胀满、小便不利、水肿等症状。
1 津液的代谢与气化
精、气、血、津液各自的新陈代谢及相互转化称为“气化”。津液的生成、输布及排泄即为气化作用的具体体现。《素问·经脉别论》日：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，这是对人体津液之生成，输布及排泄各个环节即水液运化过程的概括性阐述。津液的代谢，是通过胃的摄人、脾的运化和转输、肺的宣发和肃降、肾的蒸腾气化，以三焦为通道，输送到全身；经过代谢后的津液，则化为汗液、尿液和气排出体外。肾中精气的蒸腾气化，主宰着整个津液代谢，肺、脾等脏对津液的气化，均依赖于肾中精气的蒸腾气化，特别是尿液的生成和排泄，更是与肾中精气的蒸腾气化直接相关。而尿液的生成和排泄，在维持体内津液代谢平衡中又起着关键的作用，故日肾主水液。如《素问。水热穴论》所说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为肘肿。且胕肿者，聚水而生病也。”各脏腑的病变，均可影响津液的生成、输布及排泄，造成水液代谢障碍，以致水津停滞而为痰饮。
气的运动称作“气机”，气的运动形式为升、降、出、入。津液代谢障碍，水津停滞而为痰饮，随气的升降出入，内而脏腑，外至筋骨皮肉，无处不到。痰饮为有形之邪，并可阻滞气机畅通。脏腑之功能活动，实赖于气之升降出入运动，若气之升降出入不畅，则脏腑功能失调，而形成诸多病症，故有“百病多由痰作祟”、“怪病多责之于痰’’等论述。气机不利也可引起气化失常，正如严用和《济生方》云：“人之七道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈而结成痰。”
2 痰饮的常见症状与气机的关系及用药特点
2．1 短气
脾为阴土，乃运化水湿的主要器官，性喜燥而恶湿，故外感湿邪，留滞体内，常先困脾；饮为阴邪，易伤阳气，而使脾阳不振，运化无权，水饮停聚。故曰：“脾病易生湿，湿邪易困脾”。痰饮篇第12条日：“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”此条原文道出脾虚为水饮形成的主因。久病脾虚，故日“食少”津亏液少，饮水自救，而见“饮多”，脾胃本虚，运化失司，而致“水停心下”阻于中焦，脾胃为气机升降的枢纽，若痰饮停蓄中焦，必然会阻碍气机不能下降和旁达，饮邪随气机上犯，遂出现微者短气。17条接着说“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。”健脾渗湿，通阳利水，或化气利水，水饮得化，则气机畅行，短气得除，从此亦可看出脾主运化、肾主气化，二脏与饮邪的形成关系密切。
2．2 悸动
饮留体内，若上逆凌心，便会产生悸动症。痰饮篇第12条“甚者则悸，微者短气”；第30条“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”即为饮邪随气机上犯之症。治以蠲饮降逆，宁心镇悸。第
2．3 呕吐涎沫
此乃痰饮致病的一个常见症状。痰饮停积在胃，则胃失和降，饮邪随胃气上逆，便会出现呕吐涎沫。如痰饮篇第28条“呕家本渴，渴者为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。”第30条“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”及五苓散证、桂苓五味甘草汤证、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤证等，都有呕吐涎沫的现象，皆因饮阻中焦气机，胃气上逆所致，治以温化水饮，降逆止呕，亦为祛饮以畅气机之法。半夏被后世称其为“呕家圣药”，故治饮邪之呕必不可少。
2．4 冒眩
痰饮停留于中焦或上焦，气机升降受阻，致清阳不升，浊阴不降，每易产生冒眩。痰饮致病易见此症，如《金匮痰饮篇》第16条“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”；第25条“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”；第30条小半夏加茯苓汤证亦见“眩”；第31条五苓散证则“癫眩”；第36条桂苓五味甘草汤证见“时复冒”；第38条桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤证也有“法当冒”的现象。纵观全篇治冒眩方剂，治痰饮之冒眩必以泽泻为先。正如张元素在《医学启源》中所说“泽泻人肾经去旧水、养新水”，泽泻利水消饮，导浊阴下行，使浊阴下走不再上犯，新饮绝源而升降复常，浊阴以降，清阳上达，故冒眩自愈。
2．5 咳、喘 ．
脾为生痰之源，肺为储痰之器。痰饮蕴肺，宣肃失常，肺气上逆而现咳喘。如第27条“支饮不得息，葶苈大草枣泻肺汤主之”；第24条，木防己汤之“膈间支饮，其人喘满”则以气喘明显；32条“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”；35条“咳逆倚息不得卧，小青龙主之”；第37条“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满”。治饮之咳、喘，当首选细辛、干姜，非此辛燥不能化肺中之伏饮，然纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故配五味子防辛散太过，有散有收，开中有合，使之散不伤正，收不留邪，邪去正复，则诸症自平。
2．6 局部冷、重感
痰饮是一种有形的阴邪，留滞于机体局部，则阻遏阳气的通达，导致局部产生冷感，如第8条“夫心下有留饮，其人背冷如手大”。痰饮亦有重浊之性，如第5条“水在脾，少气身重”，脾主肌肉而恶湿，脾被水饮浸渍则身体沉重；第2条“饮水流行，归於四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”，水饮阻于四肢肌表，当责之于肺脾，脾主肌肉，肺主皮毛，若脾被水饮浸溃，脾阳不运，气化不行，则水饮外溢四肢；渗溢肌肤之水饮，本可随汗液而排泄，若肺失宣降，腠理开阖失职，当汗出而不汗出，阻遏营卫的运行则致身体重滞。
2．7 肠鸣
饮停胃肠之间，与胃肠之气相互搏击，可闻及腹中鸣响，此即狭义痰饮。如第2条“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”；第29条“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”论述肠间饮聚成实的证治。“此肠间有水气”可与“水走肠问，沥沥有声”互解，此乃脾胃运化失职，肺气不通调水道，致使水邪留滞肠间，治用己椒苈黄丸宣上运中、导水下行、前后分消。
2．8 口舌干燥或渴
痰饮乃由津液代谢失常停蓄而成，饮为阴邪，阻遏阳气，气化失常，若机体不能正常地输布津液，水饮不化，津液不能上承，便会出现口舌干燥，甚则口渴。如第29条己椒苈黄丸证之“口舌干燥”；第4条“水在肺，吐涎沫，欲饮水”；第41条“先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之”等。但口干口渴之因是由津液代谢失常停蓄而成，体内津液并不亏乏，故口虽干渴，却以每欲饮热、或饮水不多、或水入即吐为特点。痰饮之口渴易被误诊为阴津不足之口渴，两者病机治法截然不同。
2．9 胀满
三焦为气机升降的枢纽，脾胃居于中焦，若痰饮停蓄中焦，阻碍气机升降，则见脘腹胀满，如甘遂半夏汤证之“心下续坚满”；若浊阴不降，弥漫于胸胁，则胸胁部支撑胀满，如第6条“水在肝，胁下支满”；第16条“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”等。痰饮篇涉及胀满的条文还有很多，如己椒苈黄丸证、厚朴大黄汤证、木防已汤证、葶苈大枣泻肺汤证、小半夏加茯苓汤证、苓甘五味姜辛汤证等。
2．10 小便不利
痰饮篇只有桂苓五味甘草汤证提到“小便难”，但细观痰饮全篇，所涉及小便不利的条文很多，或在方后注中起到，或可以方测症，痰饮治疗大法虽是“病痰饮者，当以温药和之”，但第17条“夫短气，有微饮，当从小便去之”；方用苓桂术汤、肾气丸，治以温阳化气利小便，既符合治痰饮的温化原则，又充分体现了“通以去滞”、“通阳不在温而在利小便”治法的基本含义。第16条苓桂术甘汤证方后注说“分温三服，小便则利”，亦证明苓桂术甘汤主症应有小便不利，服药后“小便则利”。第24条膈间支饮之木防己加茯苓芒硝汤证，方后注有“分温再服，微利则愈”，从本证病机以及“微利则愈”推测，本证当有“大便不通”、“小便不利”之症。第
分消水饮。
2．
水饮代谢失常，不循常道，外溢于肌肤，均可引起水肿，第2条“饮水流行，归於四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”
四饮之溢饮、支饮都有水肿之症，当责之于肺脾，脾主肌肉，脾阳不运，气化不行，则水饮外溢四肢而出现水肿。肺主皮毛，若肺失宣降，咳逆倚息，其形如肿，腠理开阖失职，当汗出而不汗出，亦现水肿；第23条“病溢饮者，当发其汗”，第39条“其人形肿者，加杏仁主之”，病机虽各有差异，但皆与肺失宣降有关，故均用宣利肺气、通调水道之法。
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