从《伤寒论》辨证组方看个体化诊疗

《伤寒论》是一部中医辨证论治的经典著作，是中医诊疗体系的奠基之作，为众方之祖，其辨治方法指导中医临床近二千年。仲景医方之所以有此殊荣，被尊之为经典医方，重要的是因其组方之法度严明，结构规范，用药简括，疗效可靠。既体现了传统的经典配伍理论，又展示出个体化诊疗的药物组合法则；不仅为医方学术奠定了良好的基础，而且为个体化诊疗医方组合的不断发展提示了思路和方法。从《伤寒论》之组方遣药特点不难看出，仲景既是基于这一诊疗方法施治于人，又是以中医的整体观、四诊合参为指导审证求因。其以整体观为指导的辨证施治的用方用药特点，体现了《内经》因时、因地、因人而异的个体化诊疗特点；其经方组方的个体化诊疗特点是以个体为核心，紧密结合临床实际，有着较高的实用价值，且历经千余年而不衰。因此，探讨经方的个体化诊疗特点与思维方法，对指导现今中医临床治疗，有着重要的现实意义。

1辨证特点

《伤寒论》按六经辨证，《金匮要略》则沿脏腑辨证，这种将疾病按外感与内伤不同病原特征、传变过程的共性，同中求异、异中求同的辨证模式是张仲景个体化思维的最高表现形式。序中所说“虽未能尽愈诸疾，庶可以见病知源。若能寻余所集，思过半矣“，即是对个体化诊疗最客观的评价。以烦躁为例，烦躁多属热证，其病机多为阳热亢盛，热扰心神；若论其变，阳虚亦可见烦躁，如桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，乃汗伤心阳，心阳虚而心失所主、神失所养所致。更有少阴寒化，阴盛格阳，虚阳浮越，神气外亡之“躁烦四逆者死“及“复烦躁不得卧寐者死”等等。所以，从烦躁一证，便可窥见《伤寒论》病证辨证的思维表现形式非常丰富。

2制方原则

    六经主证系指具有特异诊断价值的、能直接反映出六经病证的基本脉象与症状，乃疾病的中心环节和主要矛盾所在，是临床辨证制方的重要依据。《伤寒论》的方证一般有明确的主证，主证是适合某一方剂治疗的证候中最具有特征的症状，因而具有重要的辨证价值。主证能左右病势，牵动全局，反映病之本质，是诊治疾病的可靠的临床根据。力求主证与主方的一致性，是《伤寒论》遣药组方的一条基本原则。仲景以辨证为依据，方随证立，药随症变，有是证，用是方，药多兼顾，颇有效验。因证所立之方，随着病程的延长，治疗过程的调整，症情也会发生变化，故当随着症情的变化，对所用药物也应作相应的调整。虽说《伤寒论》理、法、方、药、证、脉、因、治一线贯联，由证立法，据法定方，方证人扣。然而临床所见，如此典型病例毕竟较少，多见主证虽同，而病机难以丝丝入扣者。此时应知常达变，灵活变通。《伤寒论》有合病并病之论，临床上病情有千变万化之别，其一方证有其常，亦有其变。其二方随证立，药随症变，临床上诸多症情并非一成不变，往往随着病程的延长，治疗过程的调整，症情也会发生变化，故当随着症情的变化，对所用药物也应作相应的调整。仲景制方所以出神入化，则全在于用药洗练，药证相应，选拟药味力与病证相应。如小柴胡汤证，始终围绕少阳病主要脉症选遣药物。诸多寒热并用、攻补兼施之药同用，有疏利三焦气机、调达上下升降、宣通内外、运行气血之功，故为和法之剂。但在此基础上，若症情变，则用药亦随之当变。均属在原方证基础上有了新的症情变化，而用药亦作相应调整之。若病机大体相合，无寒热虚实之径庭，便可据证用方。“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”之论，就是提示我们运用小柴胡汤时要注意抓主证，抓本质，而又知常达变。可见《伤寒论》每个方证中都有其反映个体化诊疗特点的主证，弄清何为主证，是使用经方要领之一。综观仲景制方用药，处处体现了通过个体主证、兼证、变证的不同而制方遣药的个体化诊疗思想。

3病证方药俱辨

    辨病辨证施治相结合，在论中不仅以“辨太阳病脉证并治”等而提出辨治方法，而且在篇中讲述了变证、兼证、坏证等。辨病施治的特点离不开专病专方，有是病则用是方。方证辨是以辨证论治为中心，以某种疾病通过辨证分为不同证型而选用不同的方药；所谓“病皆与方相应者，乃服之”，即人们所说“对证下药”是也。药证辨必须与辨病、辨证施治相结合，在主病、主证、主方基础上随症加减而用之。如小柴胡汤方证，若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌实；若渴，去半夏，加人参、瓜蒌根；若腹中痛者，去黄芩，加芍药；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜等，便是个体化诊疗的典型例子。药证以方证为基础，方证以病证为核心，而病证指导方证、药证而用之。三者是仲师辨证施治分而论之之精髓所在。疾病是由邪正相争而形成的相对静止和不断变化发展连贯起来的动态过程。有疾病的相对静止性，才能确定可辨认的证候，如桂枝汤证、麻黄汤证。疾病不断变化发展，则表现出证候的转化，如伤寒一日太阳、二日阳明、三日少阳。从而方随证转，药随病变；尤其在由此证候向彼证候转化时，常常形成一些中间证候，仲景每每悉心辨证，精心组方，皆是常中知变、变中求常的以人为核心的个体化诊疗思想的体现。

    《伤寒论》辨证组方所揭示的疾病规律和创制的汤证不脱离于个体情况，至今仍具有令人信服的实践价值。我们若能在施治时利用好这种个体化诊疗思想，切忌“胸有成竹”，就能对辨证论治水平的提高有较大的促进。仲景令后人瞩目的最大功绩，就是确立了与百余首汤方相对应的证候，从而使方剂运用指征由个体化到规范化。仲景辨证论治的个体化诊疗特点，作为后学者必须继承。然而《伤寒论》成书在一千七百多年前，乃至今日，时移世易，生态环境、气候条件、社会因素、物质生活、文化教育等等无不发生了巨变，更何况古今疾病难以完全相同，故临床运用必须善于师古而不泥古，知常达变，灵活变通。如今，个体化诊疗是以个体的生物一自然一社会一心理为一体的诊断治疗方法，也更富个性化，更具社会化。因此，更应在继承的基础上，结合现代科学(如计算机科学)的发展，全面完整地发挥个体化诊疗的优势。

    总之，《伤寒论》个体化辩证思维表现在病脉证治的各个方面，组成了具有特色和生命力的辩证思维，为中医个体化的辨证论治树立了典范，值得进一步深入探讨。《伤寒论》所述之方证论治，对解决临床问题仍具有现实意义，仲景学术之所以富有生命力而迄今不朽，就在于他的学术思想具有辩证的整体观的性质和个体化诊疗的特点。

(如果您认为转载内容侵犯了您的权益，请及时联系我们，本网站将在收到信息核实后24小时内删除相关内容。)