叶天士《外感温热篇》前十条阐释
叶天士在《外感温热篇》第八条中论述了温热病卫、气、营、血四类证候的传变规律与治疗大法。第九条则承上条且又对其加以补充，重点论述湿热病与体质的关系，强调了不同体质外感湿热邪气的治疗注意点，并对温热病与湿热病两类不同性质的温病之治疗原则分别进行了高度概括，最后还指出了温病与杂病治疗的不同。他说：“且吾吴湿邪害人最广。如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。法应清凉，然到十分之六、七，即不可过于寒凉，恐成功反弃。何以故邪?湿热一去，阳亦衰微也。面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六、七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽息，灰中有火也。须细察精详，方少少与之，慎不可真率而往也。又有酒客，里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。热病救阴犹易，通阳最难。救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便。然较之杂证，则有不同也“。
本条涉及内容十分广泛，全文可分为4段。
1阳虚体质外感湿热邪气的治疗注意点
本段即原文中“且吾吴湿邪害人最广。如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然而到十分之六、七，即不可过于寒凉，恐成功反弃。何以故邪? 湿热一去，阳亦衰微也“之论。叶氏在此详细地分析了阳虚体质之人外感湿热邪气的治疗注意点。
“且吾吴湿邪害人最广”一句，指出居住环境与发病的关系。叶氏系江苏苏州人氏，春秋时期为吴国属地，故习称为吴。其地东临东海，西滨太湖，河道纵横，水域广阔，湿气弥漫，其民每易感受湿邪而为病，故叶氏特针对这一地理环境之特点指出：“且吾吴湿邪害人最广“。句中虽只提出“湿邪”而未提出热邪，但从其地理条件来看，其地气候炎热，湿邪与热邪共同侵袭人体在所难免，且本条中的治法亦明确提出“法应清凉”，可知其又必有热邪为患。由此可以看出，叶氏本条所论是湿热邪气侵袭人体而导致的湿热病。
上条论述温热病的病因是热邪本条论述湿热病的治疗注意点在湿邪。温热病的治疗要点在于泄热保津；湿热病的治疗要点在于祛湿通阳。二者虽同属温病，但治疗上却大有差异，故叶氏于此突出强调“湿邪”，以与上条相对照，在此基础上再深入论述湿热病的治疗注意点。“面色白者”乃素体阳气不足之象。因其阳气虚，鼓动无力，气血不能上荣于面，故面白无华。此类体质者患湿热病时，治疗中要特别注意顾其阳气。因湿为阴邪，遏伤阳气，湿愈盛则阳愈虚，故治其湿热虽应以清凉为法，然治到邪去十分之六、七，就应调整方药，减少或不再用寒凉药物。这是因为，湿热邪气虽去，人体阳气亦已衰微，若再过用寒凉，则反而损伤阳气，恐其证候从阴化寒而转为寒湿，以致造成“成功反弃“之恶果。
2阴虚火旺体质外感湿热邪气的治疗注意点
本段即原文中“面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六、七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽息，灰中有火也。须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也“之论。在此段中，叶氏又详细地分析了阴虚火旺体质之人外感湿热邪气的治疗注意点。
“面色苍者”是素体阴虚火旺之兆。因其阴虚火旺，津亏血涩，故面色青暗晦滞。此类体质之人患湿热病时，治疗要特别注意顾护其津液，防其津液损伤而燥热内炽。治其湿热应以清凉为法，治到邪去十分之六、七时，往往可见热势减退、肌肤渐凉之象。这是邪气渐退之兆，不能视为虚寒而轻率地投以甘温补气助阳之品，以防其助热伤津，反使其证候从阳化热，转为温热病而深入营分、血分。这是因为，病人素体阴虚火旺，虽湿热渐退而“热减身寒”，但其虚火仍在，即如炉中之焰虽已熄灭，然其灰中仍蕴有余火。此时若妄投温补，恰似火上浇油，反更助其热而伤其津，以致死灰复燃，化燥成温，损及营、血。在这种情况下，必须仔细观察，辨证精当，即使确属虚寒，也只能施以少量温阳之品，使其阳气渐复而又不致助热伤津。但一定要谨慎从事，切不可轻率地投以大剂温补，以防变证蜂起，险象丛生。
3湿盛体质外感湿热邪气发病的部位及胃湿与脾湿之别
本段即原文中“又有酒客，里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一“之论。在此段中，叶氏分析了湿盛体质之人外感湿热邪气发病的病变部位及“胃湿”与“脾湿”的不同。
“又有酒客，里湿素盛”是举例而言。酒性辛热多湿，故平素嗜酒，豪饮无度之人，往往损伤脾胃，使脾胃升降失司而致湿浊内蕴。由此推而广之，凡饮食不节，过食肥甘油腻、生冷粘硬之人，皆多脾胃失调而湿浊内困。湿盛体质之人，又外感湿热邪气，则极易内外合邪而发为湿热病，其病变部位多以中焦脾胃为中心。湿邪愈重，则脾胃愈被其困而呆钝，脾胃愈呆钝，则湿邪愈不易化，且湿热裹结，粘滞胶着，故其病势缠绵，难治难解。即如吴鞠通《温病条辨·中焦篇》第六十三条所云．“……内不能运水谷之湿，外复感时令之湿。发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证。徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽……”。
湿热病的病变部位从总体来看虽多以脾胃为中心，但因病人素体阳气盛衰的不同，其证候类型又有“胃湿”与“脾湿”之别。胃为阳土，主消磨水谷，以阳气为用。阳盛体质之人多阳盛胃热，故在湿热病中往往以热邪为主而呈热重于湿，其病变中心在胃，即如叶氏所云：“在阳旺之躯，胃湿恒多”。脾为阴土，主运化水谷与水湿，其阳气易伤。阳虚阴盛体质之人多脾阳不足，湿邪停聚，故在湿热病中往往以湿邪为主而呈湿重于热，其病变中心在脾，即如叶氏所云：“在阴盛之体，脾湿亦不少”。
“然其化热则一”一句是指湿热病虽有属于热重于湿的“胃湿”与属于湿重于热的“脾湿”两种类型，但在发展过程中，由于治疗用药等因素的影响，二者又皆可从阳化热，甚至最终化燥成温而转化为温热病，可谓殊途同归。而一旦从阳化热转化为温热病，也就不存在“胃湿”与“脾湿”之分，其治疗方法亦完全一致。
4温热病与湿热病的治疗原则及其与杂病治疗的不同
本段即原文中 “热病救阴犹易，通阳最难。救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便。然较之杂证，则有不同也”之论。在此，叶氏用高度概括的语言论述了温热病与湿热病的治疗原则，其言虽简而义殊深。
在本段中，叶氏提出了治疗温病的“救阴”与“通阳”两大法则。“救阴”是针对温热病而言；“通阳”是针对湿热病而言。温热病是外感温热邪气而发，在其发生发展过程中，始终以温热伤阴为主要特点，故其治疗应始终以泄热存阴为宗旨。如：卫分证用辛凉轻解法；气分证用清热法或攻下法；营分证用清营透热，养阴生津法；血分证用凉血散血法等。以上诸法，无不以泄热存阴为着眼点。再进一步分析泄热与存阴二者之间的关系，则泄热为存阴之手段，而存阴才是根本目的，即所谓“存得一分津液，便有一分生机”。正因如此，叶氏在这里才特别强调治温热病须“救阴”。湿热病是外感湿热邪气而发，在其发生发展过程中，始终以湿邪弥漫、阻滞气机、阳气不通为主要特点，故其治疗应始终以祛除湿浊、宣畅气机、通达阳气为宗旨。如：上焦湿热证用辛宣芳化法；中焦湿热证用辛开苦降法；下焦湿热证用淡渗利湿法等。其开上、畅中、渗下诸法，无不以祛湿通阳为着眼点，湿邪一去，阳气通达，则热不独存。再进一步分析祛湿与通阳二者之间的关系，则祛湿为通阳之手段，而通阳才是根本目的。正因如此，叶氏在这里才特别强调治湿热病须“通阳”。
“救阴犹易”与“通阳最难”是将温热病与湿热病的治疗相比较而言。温热为无形之邪，清之即解，热退则阴液得存。即使阴液大伤，用甘寒、成寒之品以养阴生津则阴液可复。因此，温热病之“救阴”与湿热病之“通阳”相较，尚属“犹易”。而湿为有形之阴邪，重浊粘滞，在湿热病中，湿热裹结，热蕴湿中，氤氲胶滞，难解难分。湿不祛则热不能清，热不退则郁蒸其湿，因而湿愈滞则热愈郁，热愈蒸则湿愈粘，始终胶着粘滞，缠绵困顿，阻滞气机，使阳气郁而不通。若以辛温之品如桂枝、附子之类通其阳，则更助其热；若以寒凉之品以清其热，则反致湿邪冰伏，故二者皆不可施。湿邪不除，其阳气终不得通，而祛湿又难求速效，故叶氏才有“通阳最难”之说。正如陈光淞在本条按语中所云：“热处湿中，温蕴热外，湿热交混，遂成蒙蔽。斯时不开，则热无由达，开之以温，则又助其热，然通阳之药，不远于温，今温药既不可用，故曰“通阳最难”。
“救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便”一句是进一步阐述“救阴”与“通阳”两大法则的具体运用。
血、精、津、液虽皆属阴，但有所不同。在温热病中，其温热伤阴主要是指耗伤津液，即使是营分证、血分证，亦以血中津液耗伤为主，而并非血虚。同时，温热病中由于高热蒸腾，亦每见汗出，汗乃津液所化，汗出则津更伤。因此，叶氏特别提出“救阴不在血，而在津与汗”，以此告诫学者，温热病之“救阴”，并非用温性柔腻之品如当归、熟地、山萸肉等以补血，而要着眼于“津与汗”。
温热耗津，自当保津、生津。保津之法，当以泄热为用；生津之法，当以甘寒为先。温病初起，邪在卫分，耗伤肺津，治用辛凉轻解以宣透热邪而保津，热解则津不复伤，同时又可佐以甘寒之品以生津，如银翘散中之芦根是也。热邪到气分，耗损胃津，治用清气法以泄其热，泄热即所以保津，同时又可佐以生津之品，如白虎汤中之知母是也。若气分热炽，津伤特甚而致肠燥腑实，燥屎内结，治用苦寒攻下，以急下而保津存阴；若燥屎不去而津亏液涸，则治用滋阴与攻下并施，如增液承气汤中之生地、麦冬、元参与大黄、芒硝同用是也。热入营分，耗伤血中津液，治用清营透热，养阴生津之法，以保津、生津，如清营汤是也。热入血分，耗血动血，治用凉血散血之法，其凉血即可以止血、保津，而散血之用，亦必具养阴生津之品，如犀角地黄汤中之生地黄是也。至于热入下焦血分，耗损真阴，则其“救阴”之法，又须在甘寒生津之中加入咸寒之品以滋阴增液，如大定风珠是也。
温热病“救阴”与汗的关系当从两方面分析。一是忌发汗，一是要泄热以止汗。温热病初起，邪在卫分，非伤寒初起之表闭无汗，故只宜辛凉轻解，切不可辛温发汗，以防助热伤津，反致内闭外脱之变。热入营分、血分，因血中津液大伤，汗源匮乏，亦每见身热无汗，
治当清营凉血，养阴生津，更不可见其身热无汗，即妄投辛温发汗之品，防其劫阴动血。由此推而广之，热入营分、血分，津液大伤，亦每见尿少或无尿，治当养阴生津，使津液得复，则小便自下，淡渗利尿之品切不可用，以防重伤津液。热到气分，或为无形热盛，或为有
形热结，因其里热蒸腾，每致大汗不止，治当用清气或攻下之法以泄其热，热退则汗自止。不可用收敛止汗之品，如黄芪、白术、麻黄根、牡蛎之类，以防闭门留寇。至于因高热大汗，伤津耗气而致津气欲脱，症见身热骤退，冷汗淋漓，脉微细者，则急当补气生津，敛汗固脱，使其阳气得固，则汗不外泄；阴津内守，则阳气不脱。
湿热病中阳气不通，是因湿阻气机所致，若治以辛温通阳之品，则反助长热邪。欲使阳气通达，务在祛除湿邪，故叶氏指出：“通阳不在温，而在利小便”。其“利小便“是为了强调祛湿即可通阳而言，读此应与本篇第七条互参。第七条云：“此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄“。文中已指明，祛湿当用分消走泄之法，开上、畅中、渗下并施，使肺气宣畅，脾升胃降，水道通调，则邪有出路，三焦弥漫之湿得除，则气机畅达而阳气自通。因第七条已详论治湿用分消走泄之法，此处承前条而论，故简而言之，以“利小便”为例，指出通阳必用祛湿。读此应前后条文互参，不能局限地理解为祛湿通阳只有“利小便”之一途。
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