《金匮要略》不寐病证述要

不寐一类病证，在现存医学文献中的最早记载可见于马王堆汉墓出土的帛书《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》，两书始将本证称为不卧、不得卧和不能卧。《内经》对于此类病证也有相关的理论论述．至东汉时期，对于不寐病证的临床发病特点和辨治有了进一步的认识，丰富了治法和治方。张仲景的《金匮要略》对于不寐一类病证的论治，为后世不寐证的辨证治疗提供了有益的启示。

1《金匮要略》论不寐病证的发病

    《金匮要略》对于杂病的论治，按病证分为25篇，虽然不寐一证，未被列为独立的病证，而是分别见于百合、狐惑、虚劳、咳嗽上气、肺痈、胸痹、痰饮、黄汗、心水、黄疸、吐血、衄血、产后病、转胞等多种疾病之中，但由于仲景篇名所列病证外延较广，因此其病下所列证候，有许多在后世被作为独立的病证。考察书中关于不寐类病证的论述，从发病学角度来看，基本上有三种情况：一是可列为独立的病证，如《血痹虚劳病脉证并治第六》所论之：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之“；二是其他疾病的兼见症状，即不得眠也是该病的病理表现之一，如百合病、狐惑病、黄汗、心水病、黄疸、吐血、衄血等；三是由于其他疾病的病痛造成的不能平卧或不能人眠，如咳嗽上气病之咳逆上气、肺痈病之喘、胸痹病之心痛彻背、痰饮咳嗽病之咳逆倚息、产后病之腹痛、转胞之倚息等。

2《金匮要略》论不寐病证的病因病机

2．1  不寐证的病因病机  东汉时期，不寐并没有作为一个独立的病证被临床医家所认识，张仲景虽然也是把它作为虚劳病的一个临床表现来描述的，但实际上已基本具备了后世独立病证的特征，为此我们把“不得眠”称为不寐证。当然由于它并没有形成独立的病证体系，因此相应的病因病机辨证分型及治疗都很不完善，《金匮要略》中具备不寐证特征者仅此一处。

肝阴不足，心血亏虚：文见《血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。“酸枣仁汤有养血安神，清热除烦之效，以方测证可知此为肝阴不足，心血亏虚。肝阴不足，魂不归藏，则不寐；阴虚生内热，心血虚血不养心，且心神被内热所扰，则虚烦不宁。

2．2不寐(兼见症状)的病因病机

2．2．1  心肺阴虚，热扰心神文见《百合狐惑阴阳毒病证治第三》：“百合病者……欲卧不能卧，欲行不能行……如有神灵者，身形如和，其脉微数。“百合病可发生在伤寒热病之后，余热未尽，邪热耗散心肺阴液所致；亦可由于情志不遂，郁而化火，灼伤心肺之阴而生。心肺阴虚，百脉失养，内热扰神而“不能卧”。

2．2．2湿热(寒湿)内蕴，胃腑不和湿热内蕴见于《百合狐惑阴阳毒病证治第三》：“狐惑之为病……卧起不安……甘草泻心汤主之“；寒湿内蕴见于《黄疸病脉证并治第十五》：“腹满，舌(身)痿黄，躁不得睡，属黄家。“对于上述两种证候，后世医家一般认为是由于湿热或寒湿蕴于中焦，致胃腑不和，胃不和则卧不安。

2．2．3心阳不振，水气凌心见于《水气病脉证并治第十四》：“心水者，其身重而少气。不得卧，烦而躁，其人阴肿。“

2．2．4寒聚胸膈，营卫不和见于《水气病脉证并治第十四》：“身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗。“对于黄汗病暮躁不得眠的病机，尤在泾注为：“热为寒郁，而寒甚于暮也。“然而，从水气病篇后文黄汗病的两个治方芪芍桂酒汤和桂枝加黄芪汤来看，两方均用桂枝、芍药调和营卫，皆有宣达阳气，调和营卫，祛除水湿的功效，只是前方主治证为周身汗出，表气已虚；后方为汗出不透，故偏于宣散。可知本证的病机为卫阳为寒邪所郁，营卫不和。

2．2．5血虚误汗，心神失养见于《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》：“衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能嗍．不得眠。“血汗同源，失血病人若发汗则阴血重伤，心神失其濡养则不得眠。

2．2．6阴竭阳浮，阴不敛阳见于《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》：“夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。”吐血的病人，见脉数身热，是阴血大虚，阳气不能敛藏而浮越于外。其危重者，阴竭阳无所附而躁扰于外，则致不得卧。

    由其他疾病所苦而致的不能平卧或不能人眠，则不属于后世不寐病证讨论的范畴。

3《金匮要略》论不寐病证的治法治方

3．1养血清热，宁心安神一酸枣仁汤本方以调治心肝为主，用酸枣仁养肝血、安心神为主药，佐以川芎调养肝血；茯苓宁心安神；知母补不足之阴、清内炎之火；以甘草与酸枣仁配伍，酸甘合化，并有调和诸药之功。仲景虽然在《伤寒论》中已使用了龙骨之类的潜阳镇静安神药，但酸枣仁一类的滋养安神药却是在《金匮要略》中首见。

3．2滋养心肺，凉血清热一百合地黄汤类方针对百合病心肺阴虚的基本病机特点，仲景治以百合地黄汤，又依其不同的病理转归或易以百合鸡子黄汤、百合知母汤、滑石代赭汤等治方。各方均以润肺清心安神的百合为基本治疗药物，在治其本的同时，也兼顾到了内热扰神不能卧这一标证。

    其他如清热化湿、安中解毒的甘草泻心汤，宣达阳气、调和营卫的芪芍桂酒汤和桂枝加黄芪汤，清热祛湿的茵陈蒿汤和茵陈五苓散等则多是分别针对狐惑、黄汗和黄疸病的病因病机而立方，基本上未对其不得眠的兼证予以针对性的治疗。

    综上所述，仲景在《金匮要略》中对于临床杂病中出现的不寐一类的病证，已有较为深刻的认识，特别是关于心肝血虚和心肺阴虚而致不得眠的认识，及其相应的治疗方剂酸枣仁汤和百合地黄汤等，与《伤寒论》中关于此类病证的论述互为羽翼，对后世不寐一类病证的辨治产生了极大影响。

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