整体辨证 灵活施治 创新求效——张云鹏经验撷要

　　张云鹏主任医师，杏林耕耘40余年，先后任上海中医药大学、上海中医药研究院专家委员会委员；上海市中医文献馆、上海市中医药科技情报研究所学术委员会主任；1995年被评为首届“上海市名中医”。1997年被国家人事部、卫生部、国家中医药管理局确认为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，1992年起享受国务院政府特殊津贴。
　　先生自幼立志从医济世，在医学实践中深悟诸家之医道，勤研四大医学经典，得旨于仲景《伤寒论》之奥理，为其临床奠定了扎实的功底。先生治学严谨，尊古论今，探微溯源，学术创新，多有论著问世。先生年近古稀，临证经验丰富，医术渐纯趋青，但仍虚心勤勉，治学不苟，逐步形成以仲景学说为经，诸家论述为纬，兼收并蓄，融合汇通，坚持发展，重在实效的学术思想。识疾治病，主张整体出发，多项辨证，明析标本，分清缓急，坚定果断，机动灵活的原则。
　　先生上承前贤，下教门人，桃李遍及国内外。我有幸拜师学习，并侍诊3年，体会先生的学术思想，临床经验，领悟他遣方用药所寓之新意，拙笔书其一二如下。

　　一、多向调节  防治脂肪肝
　　对脂肪肝的治疗创立“降脂理肝”法，主张“多向调节，综合施治”的总体治则。
　　1．调整代谢  降低血脂
　　脂肪肝的病程可分为三期：第一期为单纯性脂肪肝，不伴有肝细胞的炎症反应。第二期为脂肪肝性肝炎，伴有肝功能等生化指标异常。第三期为脂肪肝性纤维化，为肝小叶有纤维性修复和增生，也即脂肪肝性肝硬化。对第一期脂肪肝的治疗，先生抓住痰瘀互阻的关键，立“化痰活血，疏肝和络”治则，有调整体内代谢、降低血脂的显效。经临床500例病案统计，疗效达93.35%。其所用基础方组成为：泽泻、决明子、丹参、郁金、海藻、荷叶。其中泽泻、决明子利水泻浊降脂；丹参、郁金活血通络，疏肝化瘀；海藻、荷叶化痰升清有助降浊。同时可配合炙鸡金、生山楂、石见穿等消积软坚之品。诸药配合，可达调节机体整体代谢与局部攻坚相结合的疗效。
　　2．检测异常  急则治标
　　在脂肪肝发展到一定程度，会使肝细胞受损，这时生化检测肝功出现异常，也即到了脂肪肝的第二期。在此阶段，往往是邪气鸱盛，正气尚实，先生主张抓其主要矛盾，急则治标以纠正生化指标为主要治疗方面。但要分清先后，治疗有序，如伴有黄疸、转氨酶升高、蛋白偏高、白/球比例下降或倒置等情况，则应以退黄—降酶—降球蛋白的次序来拟定治疗方案，待生化指标恢复正常后，再以化痰活血与降脂理肝为主攻方向。
　　脂肪肝患者血清胆红素增高，多见于脂肪肝伴有胆汁瘀积，中医认为，痰湿瘀血阻于肝络，肝气失于疏泄条达，影响胆汁正常分泌，往往可见血清胆红素增高。先生认为，脂肪肝所伴有的胆红素偏高，多属瘀滞发黄，病在血分，以凉血活血退黄为主，药以胡黄连、赤芍、莪术甚或水蛭来化瘀降黄。
　　脂肪肝伴有谷内转氨酶升高时（一般为轻中度升高），说明肝细胞有炎性活动，多为湿热蕴结、气血失调所致，湿热不除，谷丙转氨酶难于清除，则以六月雪、垂盆草、小蓟草、虎杖、水牛角粉等来除湿清热降酶以治标，辅佐降脂理肝以治本。
　　极少数脂肪肝因肝细胞受损，产生纤维修复，向肝硬化发展，也即脂肪肝的第三期。在生化血检中，血浆球蛋白升高，白蛋白与球蛋白比例降低或倒置，蛋白电泳r-球蛋白增高。此阶段，病证多表现为正气日久虚损，气血两虚，肝肾不足之象。先生在治疗时，多以扶正补虚来提高白蛋白、降低球蛋白、调正和恢复白/球比例。多用太子参、杞子、首乌、河车粉等与降脂理肝诸药合用并进，以虚实同治，两者兼顾。
　　3．调治伴发病症  截断互果因素
　　如前所述，部分疾病是引发脂肪肝的因素之一。如肝炎、糖尿病，肝细胞受损，内分泌代谢紊乱，使脂肪代谢、利用失常，从而引发脂肪肝；而由于脂肪的代谢失常在脂肪肝发生同时，也会继发某些疾病，如高血压、胆囊炎等。张师在对脂肪肝的治疗中，很重视对这些伴发病症的治疗，因为这些病症往往是与脂肪肝的产主互为因果，调治这些疾病，有助截断引发脂肪肝的内因，有助从根本上促使脂肪肝趋向痊愈。这也体现了先生对疾病辨治的整体观和灵活性。

　　二、审证遣药  常中有变
　　张师治病，所疗多中，与其精通医经诸家，谙熟古方各论，又不拘泥于定论，胶固于古方，在临床中灵活操纵取舍是不可分割的。
　　1．抓住共性  重视个性
　　先生在对疾病的整体辨证中，抓住疾病的共性来处方遣药，以证立法，依法处方，使处方中所蕴含的整体治则与辨证所立之法紧密相扣，同时也重视同种疾病在不同机体中的个性表现以及在遴选处方中用药时，参伍不同药理个性，结合个体差异和个体兼症予以治疗。
　　如对甲型病毒性肝炎的治疗，先生根据其证表现多以疫毒内盛、肝胆湿热、气血失调为主的情况，抓住具有普遍性的共性，确立治疗大法，以解毒除湿、消散活血为基本治则，在组方上则注重每味药的个性，结合现代药理与药物传统功效来斟酌舍取。从清除肝炎病毒、恢复肝脏功能、改善肝脏病理损伤等方面悉心考虑。
　　先生拟一方由黄芩、生山栀、连翘、丹参、郁金、金钱草、车前草等组成。方中黄芩走肝经，具清热利湿解毒之功，以除肝胆湿热之邪，且能减轻肝实质的炎症，中和病原毒素；生山栀清肝泻火，清热利湿，又可入血分以凉血，并取其利胆退黄降酶之长合用为君；连翘苦凉，清肝胆热毒，又具消痈散结之功，是气分之凉药，与山栀共助君药消解气血之热毒。连翘所含齐墩果酸，有利尿作用，可使病毒从小便排出，故对急性肝炎损伤有减毒作用；丹参入血分，活血祛瘀，郁金通气分，行气散肝之郁，两药相伍而用，调畅气血，促进肝细胞之炎症吸收，并可有利胆止痛，降酶降浊之效，佐君臣之力；金钱草除湿退黄，清热利胆，促使胆汁从胆管排出，并可降酶。车前草清热解毒，利水退黄，使黄疸得以有所出路，从小便而解，两药佐而用之。合方诸药，共奏清热解毒，利水除湿，凉血散结之功，以传统的辨证立法，依法处方而治之。然从现代药理而言，又考虑从药物个性选择，使之具有清除病毒、利胆退黄、改善肝脏之炎症和肝细胞之损害、降低转氨酶等作用。使整体方药更具有针对性和实效性。此方曾在1988年上海甲肝流行时，加减用之，确实解除了一方众生之苦。
　　先生在抓共性、重个性、辨证施治之中，除注重组方中药物的个性外，还强调患者病体的个性差异。如在用上方治疗甲肝过程中，随个体兼症进行辨证加减。有腑气不通，大便秘结，加生大黄，泻下通腑以逐邪；湿困脾胃，纳呆痞滞，泛恶呕吐，加苏梗、竹茹、白蔻仁，以行气宽中，降逆止呕；肝区胀痛或刺痛，加延胡索、泽兰，行气止痛，活血和络。曾系统观察治疗240人，治愈232例，总有效率达96.7%。
　　2．引用经方  变通为贵
　　先生崇尚张仲景，对《伤寒论》颇有心得，曾撰《伤寒论要义》，仲景之方，药简效捷，配伍严谨，立方理义，深隐其中。凡于潜心研究，长于临床验之者，方能解其理、悟其法、得其旨，而善用其方。先生引经方济于临证，得心应手。如用麻黄桂枝各半汤治疗上呼吸道感染属风寒外束发热恶寒者；用麻杏石甘汤治疗右下叶肺炎之高热属肺胃热盛者；用白头翁汤治疗菌痢属热毒下利者；用大柴胡汤治疗肝脓疡属少阳阳明合病者；用大承气汤治疗肠梗阻属阳明腑实者。诸如此类，均效如桴鼓。然而先生用经方，灵巧应变，活而为用。如擅用小柴胡汤，但并不局限于《伤寒论》列举小柴胡汤诸症，而是根据其病理机制，抓住病在少阳之契，凡有少阳经之病证，辨证切实，则果断施用。
　　曾有一患者，耳鸣如蝉，低热时作，众医皆以其肾阴不足，虚火内热，耳窍失养而论治，补真阴之水，清上炎虚火，然终不解其苦。几经转折，求诊于先生，师用小柴胡汤加减，7剂而效。先生点拨曰，耳虽为肾窍，但并非惟肾独属，仲景言小柴胡汤诸症中，虽未明确列出有耳鸣，伹少阳胆经所行是入于耳中，走于耳前。况且，患者多处求治，均以肾论治未果，则应从少阳考虑。小柴胡证条中虽无耳鸣见症，但在265条中言“少阳中风，两耳无所闻”。可见耳为肝胆经所过之处，少阳证可有两耳无所闻，则“耳鸣”也当推之应属或有之症。加之病人低热阵作，自觉定时发热，心烦，也符合“往来寒热、心烦”之少阳柴胡汤主症。故用是方必得是效，为理所应当也。
　　先生用经方，也不排外时方，而且还往往为我独用，灵活变通。这也体现出活变不滞的用药处方特点。如乌鸡白凤丸，为妇科常用方，治疗潮热羸瘦、崩漏带下、月经不调之候。而先生悟其组方，探其方义，借其方中血肉有情之品，扶正调虚，移用于慢性肝炎肝硬化或伴有腹水者，冀其降球蛋白，调整血中白蛋白与球蛋白比例，并有助肝细胞修复及消除腹水。验之临床，确有良疗。   文/杨悦娅

(如果您认为转载内容侵犯了您的权益，请及时联系我们，本网站将在收到信息核实后24小时内删除相关内容。)