[英伦行医]中医治疗肺心病医案研究

    慢性肺源性心脏病心力衰竭的治疗，历来是个棘手问题。
    为了更好地发掘祖国医药学遗产，古为今用，促进中西医结合防治肺心病工作，我们对具有代表性的中医医案著作62部进行了初步的文献复习，从中选择基本符合肺心病临床表现的70例医案进行分析，设想从中找出防治本病的一些行之有效的方法。
    医案选择的标准是：
    1．具有较明确的长期咳嗽病史，并有符合心肺功能不全或肺性脑病临床表现，连续治疗若干次(有复诊记录)，有一定效果者。
    2．虽然无效，或无疗效记录，但其治疗途径和方药有参考价值，值得探讨者。
    3．在近代及现代医案中已明确诊断为肺心病者，不选在本文中讨论。
    根据这些标准，我们对62部中医医案著作作了初步整理，从数百例医案中筛选了基本上符合上述标准的肺心病医案共70例，做为讨论肺心病的中医病机和治疗方法方面的一些规律的基础。当然，这些资料并不能代表中医学中有关肺心病的全部医案，但可以说是一个侧面，希望从这样一个侧面了解肺心病的中医病机和治疗原则的轮廓，以做为目前防治本病的借鉴。
    一、关于肺心病的中医病机问题
    为了便于理解医案文献中的治疗原则，首先讨论一下本病的中医病机问题。
    所选择的70例病例，大多列在“痰饮”、“喘咳”、“水气”、“肿胀”门中，因此，可以反过来说，本病属于中医学的“痰饮”、“喘咳”、“水气”病的范畴。在这70例病例记载中，本病的各个不同时期的临床表现，分别被命名为“痰饮”、“喘咳”、“伏饮”、“支饮99、66喘胀”、“溢饮”、“喘厥”、“喘脱”等。因此，又可以这样讲，这些中医术语是中医学对本病的病名诊断。其中较详细的解释，是不是可以这样说：慢性支气管炎包括在中医学的“痰饮”、“喘咳’’或“伏饮”、“支饮”中。支气管哮喘，中医学称“哮喘”，其中又分虚实寒热各型。支气管扩张，可能包括在中医学“肺疽”症中。一旦形成肺气肿、肺功能不全，中医多用“咳逆上气”、“肺胀”以及“肺肾两虚”中‘‘肾不纳气”等术语来描述。至于喘胀，多表示已经出现心力衰竭，中医以其水肿特点进行辨证施治。当然，“伏饮”、“支饮”也可能包括若干肺心病心力衰竭早期或缓解期病例。“喘厥”、“喘脱”则是本病极重期或临终期的描述。其中“喘厥”多见肺性脑病较重症状，“喘脱”多见于机体极度衰竭。上述这个解释仅仅反映一般情况，由于历史条件的限制，这些概念尚缺乏规范性，在某些医案著作中也有个别例外的。
    根据这样的理解，我们综合了"70例医案中所阐述的观点，对肺心病的中医病机问题用示意图加以表示供参考。
    本病的形成，从中医角度看，首先在肺。病人由于长期咳喘。表气不固，反复感染，肺气受损，成为发病的基础。中医认为，肺主气，主卫外，心主营血，肺朝百脉，肺气虚，心血不足，血脉不畅，导致气少血滞，出现肺气肿的临床症象。在气少血滞(肺气肿)的基础上，又可以出现各种不同的病理生理学方面的改变，也有各种不同的类型，如肺气虚损(肺气虚型)，虚寒型，蕴热型等。蕴热较重可发展为热极生风，即所谓尚无明显心力衰竭时就出现肺性脑病的临床症状者。
    由于气少血滞并有呼吸道感染，常可导致心力衰竭，这时多出现肺气壅滞、心肾阳虚的症候，这就是由喘咳发展为喘胀，属肺实心虚。    ’
    心力衰竭时，由于肌体脏腑功能状况的不同，可以有不同的证候类型，从图解中可以看出有肺肾型、肺脾型、脾肾型、心肾型、心脾型等。心肾两虚型多见于心力衰竭初期，多伴有肺气壅滞，肺经蕴热。脾肾两虚多见于缓解期，多伴见肺气虚损，或虚寒痰饮。当然不是绝对的。有时几型并见，以突出的症候为主进行分型辩证。关于肺性脑病，从中医临床上分，主要有痰迷心窍(神昏、谵语)、肝风内动(抽搐、癫痫样发作、狂躁不安)两种类型。
    肺心病中医病机示意图
    二、关于肺心病，肺性脑病的中医治疗方法
    (一)关于肺心病的中医治疗方法(表一)：
    医案中对于肺心病的治疗，共采取了l4个方法，这些方法，一方面强调了对肺的治疗，也就是对呼吸道感染的控制，同时也对机体的脏腑功能失调，提出了相应的治疗措施。大体上包括了去邪扶正、去邪和扶正三个基本方面。
    这些方法，要以临床上所表现的不同症候特点加以选用，也就是说，要辩证施治，也可以前后交错采用。
表一：肺心病的中医治疗方法

治疗方法 症候特点 方  药 参考医案
清泄肺热 肺气壅滞，感染，咳喘 千金苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤、麻杏石甘汤 5．10．17．
宣肺降气 寒热表症，肺气上逆 射干麻黄汤、麻杏二陈汤、定喘汤、加味导痰汤。 1．19．20．24
宣肺利水 喘咳水肿，肺气不宣，寒热表症。 小青龙汤、五皮饮、麻杏石甘汤、苓桂术甘汤。 35．47．
润肺化痰   阴伤咳嗽，燥痰。 清燥救肺汤，五汁饮，生脉散加海浮石、石斛、桑白皮、冬瓜子。费氏方：沙参、丹皮、川贝、石斛、杏仁、冬瓜子、蒌皮、生石决明。 4．25．26．48．15．
16．23．33．34
温肺降逆 虚寒痰饮，肺气上逆   小青龙汤加味，苓桂术甘汤 11．
健脾化痰 痰稀量多，脾虚 香砂六君子汤。 12．20 
肺肾同治 感染喘咳久病肾亏。

肺实肾虚。 麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤加黑锡丹。

苏子降气汤加人参、肉桂。小青龙汤加真武汤加皂荚子密炙两粒，二陈汤、旋复代赭汤加黑锡丹、肾气丸。 7．21．22．6．
肺脾同治 肺气壅滞，或肺气不足，脾胃虚弱。 千金旨秘汤加麻黄，胃苓汤加参芪汤加紫苑、杏仁。 36．43． 
脾肾双补   脾肾阳虚 四子君汤加都气丸附子理中汤加砂仁、补骨脂、桂心。 3．9．
清热导滞 里热实证 白虎汤加黄连、枳实。当归龙荟丸、礞石滚痰丸。 21.8.16
先通后补 里热实证通后脾胃虚弱。 先通用：黑丑、槟榔、枳实，大黄、防己、大腹皮。 54
  后补用：扶脾益胃药白术、茯苓。   
通利胱膀 水肿轻型。     费氏方：净蝼蛄、通天草、地肤子、五加皮、连皮苓、冬瓜子、杏仁、川贝、橘红、灯蕊。 38．39
温阳利水
 肾阳衰微、水肿。 真武汤、右归饮、八味地黄汤。   31．35．
回阳救逆 喘脱、脉伏。 四逆汤、生脉散、真武汤加肉桂、椒目、葫芦巴。 30．41．60

    (二)关于肺性脑病的中医治疗方法(表二)：
    医案中对肺性脑病的治疗，采用了芳香开窍、通阳醒脾，疏府涤痰、豁痰熄风、治肾扶阳五个方法。可以说，反映了对中医五脏功能各个方面的调整。也就是讲在具体治疗肺性脑病时还要区别中医不同的脏腑症候，分别选用各个方法。
表二：肺性脑病的中医治疗方法
治疗方法 症候特点 方  药    参考医案
芳香开窍 痰迷心窍 白金丸、清膈煎 64．66
通阳醒脾 脾阳虚   小温中丸、二陈汤加味。又方：远志、茯神、附子、陈皮、磁苏梗、沉香。石、 
疏府涤痰 胃热实证 礞石滚痰丸加温胆汤。 64．
豁痰熄风 肺热肝风 青黛、山栀、丹皮、天麻、勾藤、菊花、松萝茶、白蒺藜、瓜蒌、代赭石、旋复花、桑白皮。 64．  67．69．
治肾扶阳 肾阳衰微   熟地、胡桃肉、牛膝车前子、云苓、青铅。、 70

  讨  论
  (一)肺心病治疗原则问题：
  在70个病例中，不少原作者提出下面的观点：“先喘后胀者治在肺，先胀后喘者治在脾。”这个学术观点在中医学理论中占有一定地位。就肺心病来讲，是属于先喘而后水肿的，所以治疗重点无疑应在肺。经过治肺，对控制呼吸道感染，对呼吸功能的调整，都有好处。治肺，无非是补肺或泻肺二大途径。本病在感染很明确、很突出时，常表现为肺气的壅滞，肺气下降，痰阻上焦，这时一般多采用泻肺的方法，如清泄肺热，宣肺利水，宣肺降逆等。也有某一部分病例，在某一过程中表现为肺气不足，或肺阴受伤，可采用补肺、润肺方法。医案中参芪汤是补肺气的代表方：清燥救肺汤、生脉散、五汁饮等方可考虑用在肺阴不足时使用；这些就是所谓“虚者补之，实者泻之”的意思。一般感染情况好转，喘咳相对也好转。若以水肿为主时，主要采用温化的方法，如温阳利水，脾肾双补，宣肺利水，通利膀胱等各种方法。这些方法的选用，要视病人所出现的不同脏腑症候为根据。
    对于一些缓解期病例，医案也向我们提供了一些值得参考的治疗方法。
    明朝张景岳提出从脾肾论治在祛痰方面的重要性。这一观点在中医学理论中也有一定的地位。医案(3)、(9)所采用的脾肾双补的方法(四君子汤加都气丸，或附子理中丸加砂仁、补骨脂、有扶正去邪，治痰之本的意思)，是符合张景岳的观点的。张锡纯的参赭镇气汤，据资料看也可采用，本方主要有党参、山药、芡实、山萸肉、牡蛎、生赭石、五味子等，这个思路也是脾肾双补。
    还有医案(6)第四诊，采用摄肾，养胃、肃肺三方面兼治，也是可以借鉴的。采用的方药为生脉散加牡蛎、磁石、牛膝、半夏、南北沙参、苡仁、百合，在巩固疗效方面也取得了一定效果。
    还有医案(21)、(22)二例，也有代表性，这二例通过调理培补肺肾，清摄兼施也取得病情的进一步好转。清降方面，采用苏子降气汤，摄纳方面，采用真武汤加黑锡丹。
    医案(27)例，采用六君子汤加附子都气丸，以巩固疗效，原作者提出的在长夏(夏秋之间)服用的思路，更是值得注意。
    (二)抗感染和活血化瘀中药并用问题：
    有关抗感染的中草药资料近年来报导还是比较多的，其中一部分具有活血化瘀和抗感染两重性，这在防治本病，可能具有某些特殊意义。从中NN点看，肺心病患者的临床表现中血瘀不畅的特征是明显的。例如：口唇紫绀，舌质暗、有瘀血斑点，肝大、压痛，颈静脉怒张，都符合中医的先病血后病水的概念。所以，如果选用既具活血化瘀又具抗感染的中药，可能是防治本病的一个值得探讨的方向。
    在中医学文献中，关于这个问题，也略有提及。例如：明朝王
肯堂《证治准绳》一书中曾提出“喘而不得卧”，采用四物汤加青黛、五味子……。清代《校注医醇剩义》一书中，所列出的治疗心性、肺性、肾性肿胀方剂里，如离照汤、温肺桂枝汤、温泉汤等方剂其中都加用了活血化瘀药，如丹参、沉香等。
    本文所录医案(13)、(18)中，也加用了丹参、牛膝、丝瓜络等，可能也是这个思路。
    中药中一些活血化瘀通络药如川芎、赤芍、茜草、白芍、丹参等，据一些单位抑菌实验报告，都有不同程度的抑菌作用。为这种思考提供了一定的证据。当然，这些还有待今后进一步临床实践，加以验证，并能有所发现。
    (三)关于葶苈子的讨论：
    医案中采用本药的较多，其它中医学文献中也有不少提及本病以葶苈子为主组成的方剂进行治疗的。提示本药在防治肺心病方面可能有一定作用，因此，本文对此略加讨论。
    一般中药文献都记载，葶苈子为十字花科，药用种子。可以治疗肺气壅滞，胸胁痞痛，面浮腿肿，小便不利。中药书籍中如《本草经》提出：“通利水道”。《药性本草》指出有“疗肺痈上气咳嗽，止喘促，除胸中痰饮”作用。李时珍《本草纲目》更强调：“肺中水气奔满急者，非此不能疗”。其用量一般为l5克或更多。以本药为主组成的方剂很多，如张仲景葶苈大枣泻肺汤，治疗“痰饮咳逆，倚息不得卧”；《本事方》加陈皮、桔梗；《证治准绳》加防己、木通、杏仁、贝母，又加强了宣肺、止咳化痰及利尿作用。
    从这些资料看，葶苈子可能具有抗感染、利尿、平喘止咳的作用。近代中药文献中也提到本药可用于肺心病，并有一定的效果。

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