[英伦行医]论羌活

    中药羌活，性味辛苦温，具有散表寒，祛风湿，利关节作用。早在《神农本草经》一书中就有记载，说明它在临床上应用的历史相当悠久。在祖国医学理论指导下，加减配伍应用于临床，历代都有发展。清代陈修园曾试图予以总结：他说，羌活“其用有五：手足太阳引经一也，风湿相兼二也，去肢节痛三也，除痈疽败血四也，治风湿头痛五也。”

    从现今临床应用角度来看，这个“总结”显然不够全面了。

    我在临床配伍应用羌活时，曾获得不少经验教训：既领略到它疗效的显著，也尝到了它性猛辛燥的苦头。

在江浙地区盛行温病学派的时候，似乎多畏惧羌活而不用的。对于外感热症的治疗，多取辛凉解表方药如：桑菊，少用麻桂之属，也少用羌活。然而，近几年上海中医学院附属龙华医院创制的“羌活蒲蓝汤”(羌活l5克，蒲公英30克，大青叶30克)，治疗感冒发热，扁桃腺炎，颇有疗效，很受国内重视。这是一个很大的变化。 

    这些年，我根据祖国医学文献资料，把羌活应用在心、脑血管病症中，也获得一定疗效。只可惜迄今仍有“羌活不过是辛温解表药而已”的说法，这就限制了它的应用范围。有鉴于此，下面试将羌活的临床应用问题，提出一些线索。

    一、关于“久服轻身耐老”的问题

    《神农本草经》把羌活列为上品药，这不是偶然的。首先认为它“无毒”，且具抗衰老作用，可广泛应用于若干老年性疾病。宋．大明“日华子诸家本草”有这样说法：羌活治“五劳七伤，虚损冷气。”叶天士说：“久服脾湿散，所以轻身；心血和，所以耐老。”

    现在已知，抗衰老药的菖蒲、人参等，都对老年动脉硬化有积极的治疗作用。诚然，羌活究竟有无这种作用，尚须做大量工作予以证实。但就目前的印象，本药具有降压、改善心脑供血，有预防及治疗脑血栓形成来看，这种见解并不是凭空而来的。

    二、关于归经和应用范围

    金元时代医家张洁古《珍珠囊补药性赋》，即倡导药物归经问题：他提出羌活“人足太阳膀胱经，手太阳小肠经。”清代叶天士在《本草经解》一书内又提出：“羌活气平，禀天秋燥之金气，人手太阴肺经。味苦、甘、无毒。得地南方中央火土之味，人手少阴心经，足太阴脾经。”由此可知它用途广泛。

    三、关于羌活是否为活血药

    在传统的一般概念上来讲，不能说羌活是活血药。通常把它列为辛温解表药，主要用在风寒表证，对寒热肩痛颇为适宜。然而，中医对“气血”概念，理解颇为广泛。大凡诸病所发，无不涉及“气血”问题。就《本草经》来讲，谓羌活有“止痛”作用，叶天士对此注解说：“……入肺解风寒，所以气血行而痛止也。”明代倪朱漠《本草汇言》又谓“羌活功能调达肢体，通畅血脉，功彻邪气，发散风寒风湿”。

    据上述，羌活仅为散风药，无行血活血作用，便有些过分了。问题的关键是着重探讨它的应用范围，而不在急于给它下结论。

    在研究“活血化瘀”药物时，我们依据文献记载，大胆地告诉实验室同志说“羌活是活血药”。实验结果表明，羌活确有抗凝作用。从这个角度思考问题，倘若先否定它有活血作用，那么这个有意义的实验结果，我们便无法可知。

    所以，对于其他药味的评价问题，我们也采取了这样的积极态度，尤其不要被中药及方剂书的分类方法所约束。依我之见，把羌活作为一味活血药用于临床上，并无不妥。

 四、主治风寒所击

 把羌活列为祛风散寒的解表药类，主治外感风寒的太阳经表实证，早在《神农本草经》便明确提出，其后历代反复应用，可见这是经过数千年临床考验的。目前，国内流传的上海“羌活蒲蓝汤”，就是当今认识水平的最好见证。

    据近年的一些药理报告，指出羌活具有抗病毒作用。所以，对病毒感染性病症，尤当选用。正如清代张璐《本经逢原》所指出的那样，“羌活乃却乱反正之正帅，……非时感冒之仙药也”。至于阴虚体质者可否选用，那就要看方剂配伍的巧妙了。临床常用且有相当效果的，如《内外伤辨惑论》羌活胜湿汤，《医学心悟》羌活附子汤，以及张元素的九味羌活汤等，都值得推荐。

    五、关于治疗中风不语，半身不遂

    唐代甄权《药性论》一书中较早地提到羌活治疗“贼风、失音不语，……手足不遂，口面喁斜，遍身顽痹。”

    考中风病证方剂，《千金要方》小续命汤，治中风不省人事，神气溃乱，半身不遂，筋急拘挛，口眼喁斜，语言蹇涩，风湿腰痛。张元素在变化本方时说：“加羌活、连翘，名羌活连翘续命汤，治中风六经混淆，或肢节挛急，或麻木不仁”。又如《机要》大秦艽汤、易老天麻丸、严氏蠲痹汤；《医学正传》蠲风饮子等重要方剂，其中都含有羌活。这些都是久为流传临床上，用之有效的方剂。

    但历史上，对这些问题也有争论，如王肯堂《证治准绳》就提出：“凡风痹、偏枯，未有不因真气不固而病者。治之不用黄芪为君，人参、归芍为臣，防风、桂枝、钩藤、竹沥、姜汁、梨汁、乳汁为佐，而徒杂沓乎乌、附、姜、独，以涸营耗卫。如此死者，医杀之也”。这种提法不无道理，当予之借鉴。

    我在临床上常用羌活、当归、五灵脂、葛根、菖蒲、远志、生熟地为基础方药，随证加减，治疗脑动脉硬化，或急性闭塞性脑血管病，确有一定效果。在观察的病例中，发现有改善脑血流图的作用。对此，我同王发谓、高青山、金丽莲等，曾在《新中医》(1975年第2期)杂志上，发表了“脑动脉硬化症中医治疗的体会”一文，现略加整理摘录于下，供参考。

    患者刘某，女，52岁，职员。病历号：211858。

    患者因头晕不适五、六年，近来加重，于l974年4月16日来院门诊。患者神清合作，语言清楚，心肺听诊阴性。血压90／60mmHg。脑血流图显示脑血管紧张度增强。自觉头晕，耳鸣，失眠，多梦．五心烦热，嗜睡，多汗，头摇身颤抖不能自主，记意力减退，肢麻，脚腿发凉。舌暗，苔薄白。脉弦、沉、数而无力。

    中医辨证为内风病证，属肝肾阴损，血虚挟瘀。治宜养血、化瘀、熄风。兼及阴损。处方：

    羌活6克五灵脂l2克 玉竹24克 川芎9克 当归l5克 白薇12克石斛12克水煎服。

    连用34剂药后，各症显著好转。至l974年6月1日复查脑血流图，结果变为正常图型。说明自觉症状的改善与脑供血好转相平行。于1979年8月下旬，又随访病人，病情仍平稳，并已全日上班。

    治疗前后脑血流图变化如下：

脑血流变化图

    结论：治疗前，脑血管紧张度增强；治疗后，恢复正常。

    初步体会：脑动脉硬化症，多见于50岁以上的人，往往合并有冠状动脉、肾动脉及周围动脉硬化，有的还并发高血压。脑动脉硬化，致使脑实质慢性缺血，常引起大脑功能减退，主要表现高级神经活动障碍。有头痛、头晕、头沉感，耳鸣，眼花，睡眠欠佳，精神与

体力易疲倦，记忆力衰退，健忘，思维迟钝，理解力和判断力差，综合分析能力减弱，注意力不集中，情绪不稳定，烦躁易怒，情感反应增强，或肢麻手颤等。有时也可产生其他一些精神神经症状。

    祖国医学有很多与此相类似的临床症状的描述，如《素问·至真要大论》所说“诸风掉眩”，其中部分内容可能与本病有关。《魏氏家藏方》说：“人有患头目眩，口眼瞤动，非痰，乃风之渐也”。李东垣也指出：“非外来之风”乃本藏自病。”所以，我们认为本病属于祖国医学“风证”之“内风”病证类。

    中医对风证的治疗有一种观点，“治风先治血，血行风自灭。”根据这一认识，在治疗上应以养血熄风法为妥。《和剂局方》中，有不少这方面的经验。结合我们临床体会，曾拟定了以羌活、当归、五灵脂为基础方，命名为“活血熄风汤”。三药共奏活血化瘀，养血熄风之功。

    羌活：具有散风，通痹止痛，升清降浊作用。李东垣《用药法象》说：“治风寒湿痹，酸痛不仁，诸风掉眩，颈项难伸。”甄权《药性本草》说：“治贼风失音不语，手足不遂。”这些适应证的描述多与本病有关。剂量：可用10～12克。用量过大，可致呕吐，口鼻干燥，目眩。倘如阴损明显，宜配伍玉竹、白薇。

    当归：性味甘、辛、温。具有补血，和血，活血，行气，止痛作用。明代《日华诸家本草》说：“破恶血，养新血。”《本草经百种录》说：“当归为血家必用药，通闭、祛风，利窍……滋润通利之品。”李时珍之《本草纲目》，更明确提到当归“治头痛，润筋骨，皮肤……和血补血。”现代药理实验证实，当归具有使冠状动脉血脉扩张作用。剂量：一般可用l5～20克。若过量，则有滑肠通便作用。故汪昂在《本草备要》中，对本品有“润燥滑肠”一说。

    五灵脂：性味咸，温。具有通利血脉，散瘀止痛之功效。《开宝本草》说：“通利气脉”。朱丹溪《本草衍义补遗》说：“能行血止血，治血刺痛。”《本草经疏证》说：“性专行血……，味甘而润。”从现代药理实验来看本品，主要能缓解平滑肌痉挛，具有止痛作用。剂量：一般可用l0～15克，若过量，有恶心反应。

    综合以上三味药的功用，系养血活血，通络熄风功效，颇符合本病的治则。

    结合临床的不同兼证，再以本方为基础酌情加味：

    1．脑血栓形成后，或肢体运动障碍，或麻木较甚者，可加赤芍25克，红花l2克，络石藤45克，片姜黄l5克o

    2．项背强痛、头痛显著者，可加葛根30克，藁本l0克。

    3．大便于硬者，可加大黄10克(研末，冲服)，或用麻仁15克。

    4．大便稀溏者，可加黄连10克、白术l5克o

    5．脉沉肢冷伴阳虚者，可加黄芪30～90克。如素体阴虚，见三心烦热，汗出多梦，舌红少苔，脉细数者，可酌加白薇、石斛适量。

    6．舌苔垢腻(白腻)者，加佩兰15克，苍术l0克。

    7．心动过缓者，可配伍败酱草30克，紫草30克。，属阳气不足者，宜选麻黄附子细辛汤法论治。

    8．心率快，下肢浮肿，合并心功不全者，可加附子l0克，猪苓15克。也可不用附子，选用北五加皮l0克，心衰控制后，改用3克维持量。

    9．血压偏高者，可加夏枯草30克，而青木香l0～15克。

    10．胆固醇偏高者，可酌加草决明30克。

    11·伴见冠状动脉供血不足，用药后心绞痛不能缓解者，可加蒲黄l0克，郁金l5克。

    六、关于治疗奔豚及痫证

    如何理解奔豚证，各有见解，很不统一。依我临床所见，可能包括：

    1．某些心律失常；

    2．癫痫小发作；

    3．胃肠道植物神经功能紊乱，如胃肠道痉挛等。

    照叶天士说法：“痫者风证也；痉者湿流关节之证也”。

    鉴于文献载，羌活可治奔豚与痫证，以及《证治准绳》转载《局方》经验：黄连与香薷散治伏暑，如有抽搐者，加羌活煎服一说，很值得重视。就我目前的认识，羌活可试用于心律不齐。至于可否用于癫痫小发作及胃肠痉挛症，尚无实践经验。

    七、关于治疗冠心病心绞痛的问题

    把羌活引入防治冠心病，是基于中医理论“寒邪客于脉中，，令“五藏卒痛”的学说。因此，取羌活、桂枝、防风之辛温达表药，与吴萸、肉桂、川椒逐内寒通阳气之品相伍，表里同治，组成一组防治冠心病的新药剂。既符合“心布于表”，又符合“肾治于里，，的心肾同治方法。

    这个思路的形成，颇受《诸病源候论》影响。本书在“心痛候，，中，以《内经》观点为思路，阐述了近似本病的病因、病机、病名、诊断及类型。例如：“心痛者，邪气乘于心也。其痛发有死者，有不死者，有久或疹者。心为诸藏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛，朝发夕死，夕发朝死。心有支别之络脉，其为风冷乘，不伤于正经者，亦令心痛，则乍痛乍甚，故成疹不死。又，心为火与诸阳会合，而手少阴心经也。若诸阳气虚，少阴之经气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛，其痛引喉是也。又，诸藏虚受病，气乘于心者，亦令心痛，则心下急痛，谓之脾心痛也。足太阴为脾之经与胃合。足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归乇心而痛甚，谓之心胃痛也。肾之经足少阴是也，与膀胱合。膀胱之经足太阳是也。此二经俱虚逆，逆气乘心而痛者，其状下重、不自收持，苦泄寒中为。肾心痛……”

    从上述文献来看，我们得出如下结论：

    第一，冠心病心绞痛的临床表现，有各种多样之区别，但在大上与上面记载颇相符合。

    第二，病因与风冷寒邪有关。

    第三，理所当然可以取辛温通阳之品，如羌活等“解表药”治疗。

    第四，这个见解与《素问》刺禁论“心布于表”的提法很有吻合处。

 八、在眼科方面的应用

 在历代名著中，运用羌活治疗眼病文献很多，刘河间颇有代表性。刘氏是“火热论”倡导者，他认为火热为病非常广泛，六气皆能化火，在火热病治疗上，认为表证固应汗解。但“怫热郁结”于表，非辛温药所宜，主张惟用辛凉、甘寒以解表，则表解热除，是为正法。然其所著《宣明方论》中，也颇重视辛温的羌活运用。本书眼目门内列出方剂很多，都伍以羌活，取其通上明目之意。其中石膏羌活散主治“久患双目不睹光明，远年近日内外气障，风昏暗，卷毛倒睫，一切眼痛。”药有：

    羌活(治脑热)，密蒙花(治羞明怕日)，木贼(退翳障)，香白芷清利头目)，细辛、干菜子(二味起倒睫)，麻子(起卷毛)，川l芎(治头风)，苍术(明目)，甘菊花(清风热)，荆芥穗(治目中生疮)，黄芩清心退热)，石膏(清胃热)，藁本(治偏正头痛)，甘草(和解诸药)。

    又有重明散，“治一切风热，风外障气眼疾”。本方由川I羌活、川独活、川芎、射干、仙灵脾、防风、甘草、苍术等药所组成。

 九、临床医案选录

 王文鼎老中医，曾运用宋代许叔微《普济本事方》芎羌汤，治疗一例肝经蕴热患者，颇令人发思

    《普济本事方》卷第十，妇人诸疾项下载有芎羌汤，说：“妇人患头痛者，十居其半，每发必掉眩，如在车上。盖因血虚肝有风邪袭之尔。《素问》云：徇蒙招摇，目眩耳聋，上虚下实，过在足少阳厥阴，甚则归肝。盖谓此也。予尝处此方以授人，比它药捷而效速”。

    川芎羌活 当归旋覆花细辛蔓荆子石膏(生) 藁本荆芥穗半夏曲 防风熟地甘草(炙)

    王老仿此意治疗下列病症。

    患者某，女，58岁。患者有高血压病史8年余，血压常达180／120mmHg，经解放军某医院检查，认为属原发性高血压病。近5年来查心电图，提示左心室肥厚劳损(Rv₅十Sv₁>40mm、Rv₅、v₆>25mm，左室壁激动时间亦超过0．05_s，心电轴明显左偏，STv₅、v₆下移，Tv₅双相，先负后正)。因而，被诊断为高血压性心脏病。患者自述头眩不清，近事遗忘，苦于病情反复无常(曾用西药降压药，血压曾一度好转，但因口干，便干，乏力等，中途停药)，颇为烦恼，心情不悦，性格亦有变异，常与家人不明原因吵闹不休，自己也无法控制情感，遂每l3叹息不止。甚则心悸、胸闷，大便干难，想寻短见。见其舌苔黄垢且腻，脉细无力。证属胃中蕴热，热灼血津，肝郁不解。

    此病证治疗，通常可用加味逍遥丸法论治。可王老取许氏芎羌汤施治。只因舌苔黄垢腻，不敢用地黄滋腻之品，遂易为生大黄6克(后下)，取推陈致新之意。用药：

    川芎15克   羌活15克 当归15克 生石膏30克 旋覆花 (包)6克 细辛3克 蔓荆子l0克 藁本10克 荆芥3克   半夏l5克   生甘草l5克 生大黄6克(后下)

     经上方治疗，2个月后，血压降至l50／110mmHg。心电图在治疗4个月后复查时，竞无心肌劳损征象。临床各症状皆获明显好转。其方药中羌活的作用，当予重视。

    根据以上资料看，羌活作为心、脑血管病的药物，值得格外予以重视和研究。从理论上讲，我认为辛温解表药，对心、脑血管病的治疗，可能是一个新路子。

    (写于l990年元月)