对美国医疗服务体制的考察与思考

　　2004年底，国家中医药管理局卫生医疗信息管理培训团赴美国新泽西州，参观了该州医学和口腔大学的附属医院、纽瓦克市贝丝以色列医学中心、世界第二大医药企业默沙东集团、费尔丁肯逊大学等，拜访了新泽西州负责卫生管理委员会众议员Upendra J.Chivukula 先生，详细了解了卫生医疗部门的职责分工情况。期间，还参观了该地区的中医私人诊所，与美国中医药专业学会专家进行座谈，对中医在美国社区应用的基本情况进行了了解。 　　一、美国的卫生体系和医疗机构 　　美国的医疗机构中，州及以下政府所办的非营利性医院仅占医院总数10％，民间非营利性医院占60％，民间营利性医院占30％，而私人诊所遍布全国所有社区，几乎都是营利性的机构。 　　由于美国是一个完全的自由市场经济国家，全美的医疗管理体制也带有完全的市场经济色彩。政府通过财政收入与分配的调节手段，将资金合理配置于少数医疗机构，确保最需政府医疗救助的特殊群体。因此，美国医疗体制呈现出医疗保障的多元化和服务方式的多样性，其主要特点有以下几方面： 　　1．政府对全美所有医院基本实行管办分离。办医者全权委托专业的各类医院管理公司，对医院进行全面的管理和经营。医院管理公司则从医院的总收益中获得3％的管理费用作为其服务盈利。 　　培训期间，我们拜访了美国新泽西州爱迪生市的卫生局长JOHN O. GRUN先生，他主要是以医院董事身份，通过参加医院的董事会来了解医院的基本情况。政府管理的重点为公共卫生，这里所指的公共卫生含义比较广，包括饮水安全、食品卫生、疾病预防和控制、弱势群体的关怀、妇幼保健等方面，主要负责公共卫生安全和对弱势群体的帮助。而对医院管理主要是依赖于市场化运行，如果医院不注重医疗质量和服务质量就没有病人，也就没有收入。 　　2．非营利性医院分别由政府和各类慈善机构出资兴办。慈善机构兴办的医院主要以教会为主，市民自愿捐助为辅。非营利性医院享受政府免税政策，教徒和平民一般都在这些医院就医，这部分人群中的特困者还可以向教会提出申请，经审核批准后，获得免费就诊。而政府兴办的非营利性医院，大多为军人、70岁以上老人、失业者、犯人和印第安少数民族及特困者提供医疗服务。 　　3．在美国申办医疗机构比较自由。政府审查所办医疗机构资质的合法性，只要符合规定的办医标准和行医者的执业资格即可，对于办医是否符合区域规划、营利与非营利的行医宗旨则全面放开，政府不予干涉，患者根据各自不同的收入水平和病因状况可自由择医。因此，营利性的医疗机构在美国占据着主导地位。 　　尽管美国政府采取的是高度自由的市场经济体制的管理模式，然而在立法和监督方面是非常严格的，全世界第一部《医院法》就在美国诞生，任何市场行为都不能超越其法律框架之外。 　　在美国医疗体系中最重要的一个环节是私人诊所。政府部门对私人诊所的审批比较宽松，只要医生具有执业资格，政府对机构的审批基本没有限制。国家通过严格执行医师准入制度来获得医疗质量的保证。 　　4．美国的医疗保险制度较为完善，其信息化管理手段也较高。医疗保险由政府制定法律，企业主和劳动者分别承担。企业主必须为企业员工购买医疗保险，政府不参与配置和管理，实际上属商业保险范畴。在美国，每一个劳动者除了非常重视自己权益外，更懂得就业初起就应该为未来的失业或退休购买商业保险，其就医时所有的医疗费用支付，都应由保险公司来承担，政府的财政支出只承担那些特殊群体，而不必为如何合理配置医疗补助花很大精力。 　　通过对美国一些私人诊所的走访，了解到私人医生（一般称为家庭医生）确实在美国医疗保障体系中起到了非常重要的作用。首先美国医疗保险覆盖了大部分私人诊所，老百姓患一般的疾病必须首先看私人医生，经诊治如果认为有必要到医院进一步治疗，则通过私人医生联系相应的医院办理相关手续，这样在医院发生的费用才能通过保险公司支付。与我国相反，美国技术好的医生在私人诊所较多，因此私人医生和病人之间关系非常融洽，也比较容易建立相互信任的关系。 　　5．美国医疗机构间的有序竞争，由医疗保险机构的经营方式和多元化决定，双方属互利关系。各医保机构通过对会员的吸收竞争，才能借助其网络规模优势，与不同医疗机构在价格和质量谈判中取得优势地位。而医疗机构间通过不同医疗保险机构，选择更多就医者，获得更大收益。双方竞争机制，有利于为民众提供更加物美价廉的医疗服务。 　　中医药在个体诊所和民间中的应用显示出很大优势。通过走访一些中医私人诊所了解到，这些诊所主要是以针灸业务为主，部分是推拿。由于中药在美国没有获得法律承认，因此中药只是作为食品或食品添加剂在销售，而针灸已经获得了大部分州的法律认可，虽然大部分保险公司还不支付针灸的费用。通过与在美国行医的一些中医师的交流，了解到在美国针灸师非常普及，有一定的社会影响。针灸主要作为一种自然替代疗法，老百姓也开始逐步接受，同时政府对针灸私人诊所的机构审批也比较宽松，主要通过市场化运作来调控。 　　二、有关启示和几点建议 　　与美国相比，中国正处在医疗体制改革的关键阶段，两国的国情不同，我们不能照抄照搬美国的医疗卫生经验，学习先进经验一定要结合中国国情。中医药医疗机构应加快改革的步伐，逐步适应市场的发展，成为我国重要的医疗技术力量。美国的经验可以为我们提供一些参考和借鉴： 　　1．政府卫生部门职能的定位应以保障公共卫生为重点（如食品、传染病、饮水）。定位社会和服务大众，同时要特别关注弱势群体。 　　2．对竞争性比较强、市场机制比较完善的医疗保健服务，政府可以少办，实行市场化运作。政府集中财力办好需要政府办的、且只有政府才能办好的那部分医疗卫生服务。在医院管理上体现“小政府、大市场”的原则，医院的医疗质量和服务质量主要通过市场竞争的优胜劣汰来实现。 　　3．大力发展社区性质的私人诊所，尤其是中医诊所。加大城镇中医药服务结构调整，大力发展中医药社区卫生服务站建设。在社区医疗服务中，医疗机构要通过服务于社区群众，建立起密切的医患关系。鼓励优秀的医生从“医院人”走向“社会人”，建立社区性质的私人诊所，尤其是中医诊所，建立医生和病人之间良好的信任关系，缓解医患矛盾和看病难的问题。当然这些需要医疗保险制度改革的同步进行。 　　4．加强医师资格的准入制度。对执业医师应定期继续教育、定期考试。适当放宽对医疗机构的管理，医疗机构的质量主要是通过政府严格执行医师准入制度等措施来保证。如果医师资格得到了保证，医疗机构的质量也相应地得到了保证。 　　5．进一步促进中医走向世界。从目前美国中医药发展现状和趋势分析，中医药有着广泛的市场，我们应该进一步宣传、研究中医的整体疗效，特别是要加强科研含量，以目前国际通行的科研手段来验证中医的疗效。对于外国人来中国学习中医，要进一步加强认证制度，以确保质量。当然我们也应该看到中医要进入西方主流社会任重道远，还有许多工作要做。 　　6．做好中药进入美国市场的有关工作。中药在美国作为食品有法律规定：中药及其制剂可以作为膳食补偿剂，但不可提及其医疗功能，上市前应将全部资料及样品呈FDA备案。不仅如此，美国FDA对在美国使用的若干中成药及中药饮片定期公布为禁用，并每年公布名单。中药在美国作为药品报批，需要先申请登记，再接受严格审查。目前国内尚无一家制药企业中药品种通过美国FDA审查和批准。一些国内制药企业有关中药获得FDA认可的宣传需要慎重对待。 　　中药作为食品来使用，也许在某种程度上反而有利于中药在美国市场的发展。因为大量使用中药诊治疾病的是那些没有医师资格的针灸师，如果一旦FDA规定中药必须作为药品来使用，那么这些没有医师资格的针灸师就不能使用中药，而必须由具有医师资格的医生来使用，但具医师资格的医生里懂中医的人比例太小。因此中药获得FDA的美国市场药品认证应与中医获得美国法律认可同步推进。

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