乙肝治疗全景之肝硬化的危害及对策2
核心提示： 小结：
1：早期肝硬化危害不明显，多数症状轻微，一般不影响患者的正常生活和工作。但是，晚期肝硬化危害严重，会出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，甚至
1：早期肝硬化危害不明显，多数症状轻微，一般不影响患者的正常生活和工作。但是，晚期肝硬化危害严重，会出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，甚至
小结：
1：早期肝硬化危害不明显，多数症状轻微，一般不影响患者的正常生活和工作。但是，晚期肝硬化危害严重，会出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，甚至危及生命，肝硬化危害主要表现在全身、消化道、并发症等几个方面。
2：其中由失代偿期肝硬化引起的肝性脑病发病率为84%，食管胃底静脉曲张出血的发病率为50%，5年内发生腹水的比率为30%，5年内发生肝肾综合征比率为40%，而在肝硬化患者中每年肝癌的发生率为3%—6%。
关键1：肝硬化是慢乙肝的终末阶段，并发症发生率较高，且危害较大，相当部分患者可能转换成肝癌。抗病毒治疗是延缓疾病进展的关键
王宇明教授：
肝硬化的这个抗病毒治疗的条件和我们普通的慢乙肝是不太一样的，普通慢乙肝HBeAg阳性和阴性分别设立的是10的5的次方和4次方，但肝硬化我们可以适当放松、放宽一点，比方说，在HBeAg阳性只要10的4次方，放宽了10倍，而HBeAg阴性放宽到10的3次方。另外还有一个就是失代偿性肝硬化，目前是认为只要测的出病毒来，就应该抗病毒治疗。和一般的慢乙肝相比的话，这些病人是能治疗就应该要早一点治疗，应该放宽条件的进行治疗，而且要进行长期治疗
旁白：
乙肝肝硬化患者服用拉米夫定3年研究结果证实：
- 疾病进展减少55% ，肝癌的发生减少51%
- 使全球医生首次认识到长期抗病毒可明确延缓疾病进展
- 此后全球各国乙肝治疗指南在治疗目标上高度一致：即延缓疾病进展、减少肝硬化、肝癌的发生。
随后的10年随访结果进一步证实：
- 75%的患者达到组织学改善
- 18.8%的患者实现早期肝硬化完全逆转
- 11% 的患者实现表面抗原消失
- 早期肝硬化患者采取积极、长期治疗可以延缓疾病进展，甚至实现早期肝硬化逆转
王宇明教授：
那么这些就是提示了我们如果针对一个比较早期的一个肝硬化在代偿期的一个状态下，我们经过一个长期治疗，这些病人肝硬化的帽子都有可能脱掉。他疾病发展的这个危险性是可以大大降低，他可以长治久安，甚至包括肝硬化、肝癌的这个情况都是可以预防它的进一步发展，预防它的发展
关键2：长期治疗是关键：一定要做好长期治疗的打算，不能轻易停药，同时应选择自己能长期负担的抗病毒药物
王宇明教授：
乙肝肝硬化的抗病毒治疗要坚持长期，而抗病毒治疗，如果我们对这些群体要强调一个长期的，要早期的，而且甚至是要经常，长期使用。
肝硬化患者随意停药可能会危及生命，要进行长期治疗，这种治疗的话相对来说还最好不要随便停药，因为停药以后有个很大的危害在哪里？就是这些病人，第一他的肝脏储备功能是比较差的，是吧。第二这个病毒如果反弹起来，弹的是比较快的，嘣的一下弹起来，它有可能引起一个重症化的过程，这个重症化的过程就让他发生一个急性的失代偿，这个失代偿有时候对病人甚至是生命相关的。
长期抗病毒要选性价比高的药物
所以我们面对比方说我们现在四种核苷类药物，相对来说开支我们要算一下的话，拉米夫定的这个性价比还是比较好
旁白：
目前上市的4大类口服抗病毒药物中拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦都可以抑制病毒复制，但价格上有很大的差别，这四个药物的月花费是：拉米夫定（贺普丁）：470元左右，阿德福韦酯（贺维力）：550元左右，替比夫定（素比伏）：750元左右，恩替卡韦（博路定）：1200元左右。我国乙肝患者有70%以上的月收入在3000元以下，因此选择自己能承担的药物坚持长期治疗是乙肝患者首先要考虑的。乙肝治疗不能速战速决，在治疗中期由于经济负担过重而自行换用其他药物，或停药，这样最容易导致治疗失败从而使疾病进展。所以，要坚持长期抗病毒，药物花费很重要。
关键3：药物安全性是关键：肝硬化病情较重，对药物安全性要求很高，抗病毒应选用安全性好，副作用少的药物
王宇明教授：
失代偿性肝硬化，特别是在有的病人发生明显的重症化的情况下，它的内环境紊乱了，可能有些病人本来就乳酸盐的增高，这个时候用恩替卡韦，在国际上报道就是说，有的病人可能他的乳酸盐会进一步增高，有的病人他肌酸里的激酶叫CK，在增高的这个情况下，有的病人像替比夫定，在用药的时候要小心，特别是有的病人他要用头孢，要用有的时候他汀类的药物它可以引起CK增高，这些方面还要再注意一下。
不过相对来说，阿德福韦它的安全性的问题不大，主要就是肾功能，往往这个病人他发生率也比较低，大概1%-3%的这样一个水平，这些病人相对来说肌酐增加的频率和它的幅度比较小，应该说还是比较小。拉米夫定应该算是比较安全的，到现在为止像拉米夫定整个的安全性还是比较高，所以在有时候甚至妊娠的时候都可以使用。
旁白：
拉米夫定：是上市时间最长、应用人群最广泛、使用人数最多的，4006研究10年结果证实了拉米夫定在肝硬化患者治疗中的长期安全性。10年前第一批使用拉米夫定的患者已经从长期治疗中直接获益，因为能坚持长期治疗，部分早期肝硬化患者甚至实现了完全逆转。
其他的口服抗病毒药物的安全性有待更多研究证实。
小结：
针对乙肝肝硬化治疗的三个关键，专家总结出肝硬化治疗要注重“三少”原则，即选择：1）肝硬化、肝癌少 2）副作用少 3）花费少 的抗病毒药物坚持长期治疗，不随意停药。
第一阶段：单药治疗 + 耐药后换药
第一个阶段，有些说是单药治疗耐药以后联合。就是比方说拉米夫定最初它就出现，那么以后出现耐药以后我们就加上阿德福韦，再进行联合治疗。但事实上在这个期间，因为是在2005年阿德福韦上市了，在这个之前的话有一个拉米夫定耐药以后，我们还没有更多的策略来进行治疗的时候，因为阿德福韦没有的时候，那个时候是继续用药，认为它毕竟把野生株压下去了以后，那么相对来说，这个病人就不会发生，很少发生失代偿。后来发现这个策略还是不太好，特别是阿德福韦一旦上市以后，这个策略就不存在了。
第二阶段：单药治疗+ 耐药后联合
第二个阶段是单药治疗以后，耐药以后，开头是我们是换药，开头第一个阶段是换药，就是有些，像我本人过去也说，我们是不是理论上，我们先把它，我们叫做重叠使用三个月的时候，然后再把它换过来，但是我很快的就发现这个策略是有问题的，因为它作用的时间不够，作用力不强，所以它后面发生耐药的一个情况比较多，很快的我们就发生一个变化，就形成了所谓的第二阶段，就是在单药治疗耐药以后是联合，我们就要加药，不是换药而是加药
第三阶段（现阶段）：优化治疗 或者初始联合治疗
"那么到现在为止，那么更新的意见出来，就是一个是单药的一个优化治疗，我们可能开头只用一个药物，这个药物如果用下来一切很好的，还不错。但是我们这种优化就是说，如果这种病毒含量不太高，这个如果相反转氨酶比较高的话，估计它以后的耐药比较少的话，我们用单药。当然有些如果代偿的四种核苷类似物都可以，相对来说都根据每个病人的情况来选择，以后发生耐药以后呢，那么这种就是再加药，就是要优化治疗。我们选取的病人是相对来说比较容易获得很好的效果的。
那么还有一种情况就是叫一开始联合、初始联合，初始联合就是我们一开始的时候就把两个药，一个核苷类似物和核苷酸类似物加在一起来进行治疗，但是这个当中的经验目前比较多的是拉米夫定加上阿德福韦，而其他的核苷类似物，像替比夫定、恩替卡韦再联合阿德福韦来这种经验还不是太多，因为考虑到这个药物的性价比的问题，我们采用的是拉米夫定和阿德福韦这种联合要多一点。"
如果我们要评疗效的话，那肯定是初始联合是最好，其次的是加药，就是耐药以后加药，最差的是换药。因为换药，现在全世界的指南都把它摒弃掉了，现在不再用这个方法，因为认为这种换药它很容易出现交叉耐药，所以现在看起来，我们能够接受的就是主要两个策略，如果要用效果肯定是一开始联合会更好，加药这种如果我们优化的加药，应该说效果也还不错，所以现在比较一致的，在肝硬化的身上也是一样的，就是如果是初始联合的这种效果肯定是最优的，但是加药要次之，如果是优化加药这种就更好一点，基本上就是这样一种状态。
1：早期肝硬化危害不明显，多数症状轻微，一般不影响患者的正常生活和工作。但是，晚期肝硬化危害严重，会出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，甚至危及生命，肝硬化危害主要表现在全身、消化道、并发症等几个方面。
2：其中由失代偿期肝硬化引起的肝性脑病发病率为84%，食管胃底静脉曲张出血的发病率为50%，5年内发生腹水的比率为30%，5年内发生肝肾综合征比率为40%，而在肝硬化患者中每年肝癌的发生率为3%—6%。
第三部分：乙肝肝硬化治疗的三个关键
关键1：肝硬化是慢乙肝的终末阶段，并发症发生率较高，且危害较大，相当部分患者可能转换成肝癌。抗病毒治疗是延缓疾病进展的关键
王宇明教授：
肝硬化的这个抗病毒治疗的条件和我们普通的慢乙肝是不太一样的，普通慢乙肝HBeAg阳性和阴性分别设立的是10的5的次方和4次方，但肝硬化我们可以适当放松、放宽一点，比方说，在HBeAg阳性只要10的4次方，放宽了10倍，而HBeAg阴性放宽到10的3次方。另外还有一个就是失代偿性肝硬化，目前是认为只要测的出病毒来，就应该抗病毒治疗。和一般的慢乙肝相比的话，这些病人是能治疗就应该要早一点治疗，应该放宽条件的进行治疗，而且要进行长期治疗
旁白：
乙肝肝硬化患者服用拉米夫定3年研究结果证实：
- 疾病进展减少55% ，肝癌的发生减少51%
- 使全球医生首次认识到长期抗病毒可明确延缓疾病进展
- 此后全球各国乙肝治疗指南在治疗目标上高度一致：即延缓疾病进展、减少肝硬化、肝癌的发生。
随后的10年随访结果进一步证实：
- 75%的患者达到组织学改善
- 18.8%的患者实现早期肝硬化完全逆转
- 11% 的患者实现表面抗原消失
- 早期肝硬化患者采取积极、长期治疗可以延缓疾病进展，甚至实现早期肝硬化逆转
王宇明教授：
那么这些就是提示了我们如果针对一个比较早期的一个肝硬化在代偿期的一个状态下，我们经过一个长期治疗，这些病人肝硬化的帽子都有可能脱掉。他疾病发展的这个危险性是可以大大降低，他可以长治久安，甚至包括肝硬化、肝癌的这个情况都是可以预防它的进一步发展，预防它的发展
关键2：长期治疗是关键：一定要做好长期治疗的打算，不能轻易停药，同时应选择自己能长期负担的抗病毒药物
王宇明教授：
乙肝肝硬化的抗病毒治疗要坚持长期，而抗病毒治疗，如果我们对这些群体要强调一个长期的，要早期的，而且甚至是要经常，长期使用。
肝硬化患者随意停药可能会危及生命，要进行长期治疗，这种治疗的话相对来说还最好不要随便停药，因为停药以后有个很大的危害在哪里？就是这些病人，第一他的肝脏储备功能是比较差的，是吧。第二这个病毒如果反弹起来，弹的是比较快的，嘣的一下弹起来，它有可能引起一个重症化的过程，这个重症化的过程就让他发生一个急性的失代偿，这个失代偿有时候对病人甚至是生命相关的。
长期抗病毒要选性价比高的药物
所以我们面对比方说我们现在四种核苷类药物，相对来说开支我们要算一下的话，拉米夫定的这个性价比还是比较好
旁白：
目前上市的4大类口服抗病毒药物中拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦都可以抑制病毒复制，但价格上有很大的差别，这四个药物的月花费是：拉米夫定（贺普丁）：470元左右，阿德福韦酯（贺维力）：550元左右，替比夫定（素比伏）：750元左右，恩替卡韦（博路定）：1200元左右。我国乙肝患者有70%以上的月收入在3000元以下，因此选择自己能承担的药物坚持长期治疗是乙肝患者首先要考虑的。乙肝治疗不能速战速决，在治疗中期由于经济负担过重而自行换用其他药物，或停药，这样最容易导致治疗失败从而使疾病进展。所以，要坚持长期抗病毒，药物花费很重要。
关键3：药物安全性是关键：肝硬化病情较重，对药物安全性要求很高，抗病毒应选用安全性好，副作用少的药物
王宇明教授：
失代偿性肝硬化，特别是在有的病人发生明显的重症化的情况下，它的内环境紊乱了，可能有些病人本来就乳酸盐的增高，这个时候用恩替卡韦，在国际上报道就是说，有的病人可能他的乳酸盐会进一步增高，有的病人他肌酸里的激酶叫CK，在增高的这个情况下，有的病人像替比夫定，在用药的时候要小心，特别是有的病人他要用头孢，要用有的时候他汀类的药物它可以引起CK增高，这些方面还要再注意一下。
不过相对来说，阿德福韦它的安全性的问题不大，主要就是肾功能，往往这个病人他发生率也比较低，大概1%-3%的这样一个水平，这些病人相对来说肌酐增加的频率和它的幅度比较小，应该说还是比较小。拉米夫定应该算是比较安全的，到现在为止像拉米夫定整个的安全性还是比较高，所以在有时候甚至妊娠的时候都可以使用。
旁白：
拉米夫定：是上市时间最长、应用人群最广泛、使用人数最多的，4006研究10年结果证实了拉米夫定在肝硬化患者治疗中的长期安全性。10年前第一批使用拉米夫定的患者已经从长期治疗中直接获益，因为能坚持长期治疗，部分早期肝硬化患者甚至实现了完全逆转。
其他的口服抗病毒药物的安全性有待更多研究证实。
小结：
针对乙肝肝硬化治疗的三个关键，专家总结出肝硬化治疗要注重“三少”原则，即选择：1）肝硬化、肝癌少 2）副作用少 3）花费少 的抗病毒药物坚持长期治疗，不随意停药。
第四部分：乙肝肝硬化治疗策略的演变，目前以优化联合为首选
第一阶段：单药治疗 + 耐药后换药
第一个阶段，有些说是单药治疗耐药以后联合。就是比方说拉米夫定最初它就出现，那么以后出现耐药以后我们就加上阿德福韦，再进行联合治疗。但事实上在这个期间，因为是在2005年阿德福韦上市了，在这个之前的话有一个拉米夫定耐药以后，我们还没有更多的策略来进行治疗的时候，因为阿德福韦没有的时候，那个时候是继续用药，认为它毕竟把野生株压下去了以后，那么相对来说，这个病人就不会发生，很少发生失代偿。后来发现这个策略还是不太好，特别是阿德福韦一旦上市以后，这个策略就不存在了。
第二阶段：单药治疗+ 耐药后联合
第二个阶段是单药治疗以后，耐药以后，开头是我们是换药，开头第一个阶段是换药，就是有些，像我本人过去也说，我们是不是理论上，我们先把它，我们叫做重叠使用三个月的时候，然后再把它换过来，但是我很快的就发现这个策略是有问题的，因为它作用的时间不够，作用力不强，所以它后面发生耐药的一个情况比较多，很快的我们就发生一个变化，就形成了所谓的第二阶段，就是在单药治疗耐药以后是联合，我们就要加药，不是换药而是加药
第三阶段（现阶段）：优化治疗 或者初始联合治疗
"那么到现在为止，那么更新的意见出来，就是一个是单药的一个优化治疗，我们可能开头只用一个药物，这个药物如果用下来一切很好的，还不错。但是我们这种优化就是说，如果这种病毒含量不太高，这个如果相反转氨酶比较高的话，估计它以后的耐药比较少的话，我们用单药。当然有些如果代偿的四种核苷类似物都可以，相对来说都根据每个病人的情况来选择，以后发生耐药以后呢，那么这种就是再加药，就是要优化治疗。我们选取的病人是相对来说比较容易获得很好的效果的。
那么还有一种情况就是叫一开始联合、初始联合，初始联合就是我们一开始的时候就把两个药，一个核苷类似物和核苷酸类似物加在一起来进行治疗，但是这个当中的经验目前比较多的是拉米夫定加上阿德福韦，而其他的核苷类似物，像替比夫定、恩替卡韦再联合阿德福韦来这种经验还不是太多，因为考虑到这个药物的性价比的问题，我们采用的是拉米夫定和阿德福韦这种联合要多一点。"
如果我们要评疗效的话，那肯定是初始联合是最好，其次的是加药，就是耐药以后加药，最差的是换药。因为换药，现在全世界的指南都把它摒弃掉了，现在不再用这个方法，因为认为这种换药它很容易出现交叉耐药，所以现在看起来，我们能够接受的就是主要两个策略，如果要用效果肯定是一开始联合会更好，加药这种如果我们优化的加药，应该说效果也还不错，所以现在比较一致的，在肝硬化的身上也是一样的，就是如果是初始联合的这种效果肯定是最优的，但是加药要次之，如果是优化加药这种就更好一点，基本上就是这样一种状态。
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