[肝病症状]肝肿大容易与哪些症状混淆？
核心提示： 肝肿大的鉴别诊断，首先区分是感染性肝肿大还是非感染性肝肿大。感染性肝肿大则进一步区分病毒性、细菌性、寄生虫性感染。非感染性肝肿大也要分清是中毒
肝肿大的鉴别诊断，首先区分是感染性肝肿大还是非感染性肝肿大。感染性肝肿大则进一步区分病毒性、细菌性、寄生虫性感染。非感染性肝肿大也要分清是中毒性、淤血性、胆汁淤滞性、代谢障碍性、肝硬化J瘤与囊肿还是其他。颁女下。
一、感染性肝肿大
（一）病毒性感染
1、甲型病毒性肝炎 甲型病毒性肝炎潜伏期多在 15－40 d。从发病前9 d至发病后17 d可从粪便中检出HAV，SGPT常在第一周内达高峰大于500单位，SGPT＞SGOT，AKP升高不多故SGPT/AKP≤7，血清抗一HAV－IGM阳性，急性期和恢复期双份血清抗一HAV总抗体滴度≥4倍升高，血清或粪便中检出HAV－RNA。临床分为急性黄疽型、急性无黄疽型及暴发型。
（1）急性黄疽型：可分为三期d①黄疽前期，一般2－16 d。②黄疽期，约在发病后一周肝脾肿大，黄疽在互一2周内达高峰，随即逐渐减轻，一般2－4周内消退，儿童尤速。③恢复期，黄疽渐退，肝肿痛及其他症状也减轻，食欲正常，但仍有乏力及轻度肝区痛，此期约一个月。儿童较轻，成人较重，黄疽可持续约3－4周。
（2）急性无黄疽型肝炎：除无黄疽外，发病与黄疽型类似，但一般较轻，病程较短，若未能及时适当休息，病程可能延长，但并不转为慢性。
（3）暴发型肝炎：少见，起病同急性肝炎，但病势发展快，病程不超过2－3周，病死率高，起病时可先出现精神症状或性格改变，易误诊。应注意有无高热、肝浊音界缩小，轻度腹水，并每日连续观察血清胆红素及转氨酶。多死于肝功能衰竭、凝血机制受损、胃肠出血、脑水肿、脑疝等。
2、乙型病毒性肝炎 乙型病毒性肝炎潜伏期较长6周至6个月，其发病和机体免疫应答及免疫调节功能紊乱有关。血清GPT可增高，HBsAg阳性、抗一HBc IgM抗体阳性、e抗原阳性者有传染性，凡e抗原阳性者DNA多聚酶亦呈阳性，血清中DNA聚合酶阳性是病毒活的一个指标，持续e抗原阳性的慢性HHV感染者的肝脏内基本上都有慢性活动性炎症。HB－SAg滴度由高到低，消失后抗HBS阳性；或急性期抗一HBC－IGM滴度高水平，而抗HBC－IGG阴性或低水平可诊为急性乙型病毒性肝炎。临床符合慢性肝炎，且有HBV感染的一种以上阳性标志为慢性乙型病毒性肝炎。无任何临床症状和体征，肝功能正常，而HBSAG血症持续阳性 6个月以上者为慢性HBSAG携带者。
3、丙型病毒性肝炎 丙型病毒性肝炎的潜伏期多数在5－9周，亦有短至2周长达26周者，虽然大多数患者有输血或注射史，但据报告抗 HCV抗体阳性者 58％元注射史。起病多迟缓，临床表现一般不重，但更易转为慢性，血氨基转移酶在相对短的时间内波动较大，抗体于发病后平均15周出现，聚合酶链反应检测HCV．RNA的早期阳性率更高。
4、丁型病毒性肝炎 丁型病毒性肝炎的传播途径与乙型病毒性肝炎相同，可经输血、血制品、注射、针刺、密切接触和围产期传播。我国慢性活动性肝炎中合并了型毒性肝炎者较多，其诊断依据为：①血清抗一HD－IGM、或抗HD。或HDA阳性。②血清中HDV－RNA阳性。③肝组织HDAG或HDV－RNA阳性。临床表现可分为HBV／HDV的联合感染；HBV和HDV的重叠感染。
（1）联合感染：常见有两种情况，一种HBV／HDV联合感染病程呈良性自限性经过，临床表现类似单纯HBV急性感染，有时可见谷雨 氨基转移酶双峰，第一峰为HBV所致，第二峰为HDV所致。另一种HBV/HDV联合感染表现为重型或暴发型肝炎。
（2）重叠感染：临床表现也分为两种。一种为HBSAG无症状携带者发生急性肝炎时，表现为典型的HBSAG阳性肝炎，病情较单纯HBV感染严重，应注意丁型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎的重叠感染，HBSAG阳性的暴发性肝炎中有不少是由于HDV重叠感染。一种为HBV所致慢性肝炎患者，重叠感染HDV可使HBV的病变加重并促进向慢性活动性及肝硬化发展。当乙型迁延性肝炎迅速发展为慢性活动性时，也应考虑是否发生HDV重叠感染。
5、成型病毒性肝炎 戊型病毒性肝炎流行范围很广，某些地区成型病毒性肝炎可占临床病毒性肝炎的50％，一年四季均可流行，但以秋冬季节多见，常在雨后或洪水后，以水源污染引起流行。在发病前 l－4 d粪便中即可检出HEV发病后2周内仍可排毒。起病时约半数患者有发热、关节痛。黄疽、胆汁淤积及陶土样便较甲型病毒性肝炎为多见，症状一般较甲型病毒性肝炎为重。戊型病毒性肝炎和甲型病毒性肝炎虽同为经口传染的RNA病毒，临床上主要不同之处在于甲型病毒性肝炎的感染率高而发病率低，多侵犯幼儿儿童。戊型病毒性肝炎感染后发病率高，多侵犯成人以 30－40岁最多，病死率约 1％－2％，为甲型病毒性肝炎的10倍，孕妇中戊型病毒性肝炎病死率可达I20％－30％，尤以妊娠中、晚期为重，多为暴发I型。
6、传染性单核细胞增多症 本病常有肝肿大和肝功能异常，但发热比肝炎高，持续时间亦较久，常有咽部疼痛、充血和内分泌物，颈及其他部位的淋巴结常肿大，脾肿大及触痛较明显。白细胞计数正常或增多，单核细胞在0.50以上，异常淋巴细胞在0.10以上，嗜异性凝集试验阳性，抗EB病毒抗体效价有4倍以上增长，或特异IGM型抗体阳性，肝活检可见弥漫性单核细胞浸润及局灶性肝坏死。
7、巨细胞病毒感染 正常成人受染后可出现传染性单核细胞增多症样的症状、体征和典型血象,但嗜异性凝集试验阴性,肝脏肿痛及肝功异常较轻，肝活组织检查可见炎性浸润及轻度肝细胞坏死，或呈小型肉芽肿及巨细胞，而在肝内找出巨细胞包涵体的机会不多。免疫抑制患者受染后可无症状，或有多数脏器受累，如肝炎、肺炎、关节炎及其他多处的病变，可有发热、白细胞减少、淋巴细胞增多、异常淋巴细胞增多、肝脾肿大、肌痛及关节痛。确诊主要依靠从血液、尿液、痰或粪便分离病毒，新鲜尿离心沉淀或口咽部分泌物涂片染色镜检包涵体，或双份血清做补体结合试验或中和试验，抗CMV效价递升而抗EBV阴性热 为立克次体性感染，可有乏力、纳差、恶心J吐，大多数伴有右上腹痛及肝肿大，压痛可不显著；部分患者伴有脾肿大及黄疽。病程中可有絮浊反应阳性及血清氨基转移酶。碱性磷酸酶活力上升，常类似病毒性肝炎。但以下各点有助鉴别：①起病寒战、发热显著，热度较高，持续1－3周，头痛、腰背及脏肠肌痛显著；②部分患者可伴发非典型肺炎；③有牛、羊等畜类接触史，尤其是疫区牧场、屠宰场、肉类加工厂、制革厂等工作人员较易得病；④反相间接血凝及酶联免疫吸附测定抗原有助早期诊断。
一、感染性肝肿大
（一）病毒性感染
1、甲型病毒性肝炎 甲型病毒性肝炎潜伏期多在 15－40 d。从发病前9 d至发病后17 d可从粪便中检出HAV，SGPT常在第一周内达高峰大于500单位，SGPT＞SGOT，AKP升高不多故SGPT/AKP≤7，血清抗一HAV－IGM阳性，急性期和恢复期双份血清抗一HAV总抗体滴度≥4倍升高，血清或粪便中检出HAV－RNA。临床分为急性黄疽型、急性无黄疽型及暴发型。
（1）急性黄疽型：可分为三期d①黄疽前期，一般2－16 d。②黄疽期，约在发病后一周肝脾肿大，黄疽在互一2周内达高峰，随即逐渐减轻，一般2－4周内消退，儿童尤速。③恢复期，黄疽渐退，肝肿痛及其他症状也减轻，食欲正常，但仍有乏力及轻度肝区痛，此期约一个月。儿童较轻，成人较重，黄疽可持续约3－4周。
（2）急性无黄疽型肝炎：除无黄疽外，发病与黄疽型类似，但一般较轻，病程较短，若未能及时适当休息，病程可能延长，但并不转为慢性。
（3）暴发型肝炎：少见，起病同急性肝炎，但病势发展快，病程不超过2－3周，病死率高，起病时可先出现精神症状或性格改变，易误诊。应注意有无高热、肝浊音界缩小，轻度腹水，并每日连续观察血清胆红素及转氨酶。多死于肝功能衰竭、凝血机制受损、胃肠出血、脑水肿、脑疝等。
2、乙型病毒性肝炎 乙型病毒性肝炎潜伏期较长6周至6个月，其发病和机体免疫应答及免疫调节功能紊乱有关。血清GPT可增高，HBsAg阳性、抗一HBc IgM抗体阳性、e抗原阳性者有传染性，凡e抗原阳性者DNA多聚酶亦呈阳性，血清中DNA聚合酶阳性是病毒活的一个指标，持续e抗原阳性的慢性HHV感染者的肝脏内基本上都有慢性活动性炎症。HB－SAg滴度由高到低，消失后抗HBS阳性；或急性期抗一HBC－IGM滴度高水平，而抗HBC－IGG阴性或低水平可诊为急性乙型病毒性肝炎。临床符合慢性肝炎，且有HBV感染的一种以上阳性标志为慢性乙型病毒性肝炎。无任何临床症状和体征，肝功能正常，而HBSAG血症持续阳性 6个月以上者为慢性HBSAG携带者。
3、丙型病毒性肝炎 丙型病毒性肝炎的潜伏期多数在5－9周，亦有短至2周长达26周者，虽然大多数患者有输血或注射史，但据报告抗 HCV抗体阳性者 58％元注射史。起病多迟缓，临床表现一般不重，但更易转为慢性，血氨基转移酶在相对短的时间内波动较大，抗体于发病后平均15周出现，聚合酶链反应检测HCV．RNA的早期阳性率更高。
4、丁型病毒性肝炎 丁型病毒性肝炎的传播途径与乙型病毒性肝炎相同，可经输血、血制品、注射、针刺、密切接触和围产期传播。我国慢性活动性肝炎中合并了型毒性肝炎者较多，其诊断依据为：①血清抗一HD－IGM、或抗HD。或HDA阳性。②血清中HDV－RNA阳性。③肝组织HDAG或HDV－RNA阳性。临床表现可分为HBV／HDV的联合感染；HBV和HDV的重叠感染。
（1）联合感染：常见有两种情况，一种HBV／HDV联合感染病程呈良性自限性经过，临床表现类似单纯HBV急性感染，有时可见谷雨 氨基转移酶双峰，第一峰为HBV所致，第二峰为HDV所致。另一种HBV/HDV联合感染表现为重型或暴发型肝炎。
（2）重叠感染：临床表现也分为两种。一种为HBSAG无症状携带者发生急性肝炎时，表现为典型的HBSAG阳性肝炎，病情较单纯HBV感染严重，应注意丁型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎的重叠感染，HBSAG阳性的暴发性肝炎中有不少是由于HDV重叠感染。一种为HBV所致慢性肝炎患者，重叠感染HDV可使HBV的病变加重并促进向慢性活动性及肝硬化发展。当乙型迁延性肝炎迅速发展为慢性活动性时，也应考虑是否发生HDV重叠感染。
5、成型病毒性肝炎 戊型病毒性肝炎流行范围很广，某些地区成型病毒性肝炎可占临床病毒性肝炎的50％，一年四季均可流行，但以秋冬季节多见，常在雨后或洪水后，以水源污染引起流行。在发病前 l－4 d粪便中即可检出HEV发病后2周内仍可排毒。起病时约半数患者有发热、关节痛。黄疽、胆汁淤积及陶土样便较甲型病毒性肝炎为多见，症状一般较甲型病毒性肝炎为重。戊型病毒性肝炎和甲型病毒性肝炎虽同为经口传染的RNA病毒，临床上主要不同之处在于甲型病毒性肝炎的感染率高而发病率低，多侵犯幼儿儿童。戊型病毒性肝炎感染后发病率高，多侵犯成人以 30－40岁最多，病死率约 1％－2％，为甲型病毒性肝炎的10倍，孕妇中戊型病毒性肝炎病死率可达I20％－30％，尤以妊娠中、晚期为重，多为暴发I型。
6、传染性单核细胞增多症 本病常有肝肿大和肝功能异常，但发热比肝炎高，持续时间亦较久，常有咽部疼痛、充血和内分泌物，颈及其他部位的淋巴结常肿大，脾肿大及触痛较明显。白细胞计数正常或增多，单核细胞在0.50以上，异常淋巴细胞在0.10以上，嗜异性凝集试验阳性，抗EB病毒抗体效价有4倍以上增长，或特异IGM型抗体阳性，肝活检可见弥漫性单核细胞浸润及局灶性肝坏死。
7、巨细胞病毒感染 正常成人受染后可出现传染性单核细胞增多症样的症状、体征和典型血象,但嗜异性凝集试验阴性,肝脏肿痛及肝功异常较轻，肝活组织检查可见炎性浸润及轻度肝细胞坏死，或呈小型肉芽肿及巨细胞，而在肝内找出巨细胞包涵体的机会不多。免疫抑制患者受染后可无症状，或有多数脏器受累，如肝炎、肺炎、关节炎及其他多处的病变，可有发热、白细胞减少、淋巴细胞增多、异常淋巴细胞增多、肝脾肿大、肌痛及关节痛。确诊主要依靠从血液、尿液、痰或粪便分离病毒，新鲜尿离心沉淀或口咽部分泌物涂片染色镜检包涵体，或双份血清做补体结合试验或中和试验，抗CMV效价递升而抗EBV阴性热 为立克次体性感染，可有乏力、纳差、恶心J吐，大多数伴有右上腹痛及肝肿大，压痛可不显著；部分患者伴有脾肿大及黄疽。病程中可有絮浊反应阳性及血清氨基转移酶。碱性磷酸酶活力上升，常类似病毒性肝炎。但以下各点有助鉴别：①起病寒战、发热显著，热度较高，持续1－3周，头痛、腰背及脏肠肌痛显著；②部分患者可伴发非典型肺炎；③有牛、羊等畜类接触史，尤其是疫区牧场、屠宰场、肉类加工厂、制革厂等工作人员较易得病；④反相间接血凝及酶联免疫吸附测定抗原有助早期诊断。
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