[黄疸]新生儿黄疸的诊疗过程？

例1 早期黄疸

　　第1胎足月儿,顺产无窒息,体重3200g,生后母乳喂养.第2d出现黄疸,第3d加重,测皮肤胆红素14mg/dl.患儿精神好吸吮有力,大便黄,尿不黄.

　　查体:除黄疸外无其他阳性体征.

　　思考:1. 诊断及鉴别诊断

　　2. 需作哪些实验室检查

　　3. 怎样治疗

　　4. 何时转院

　　皮肤胆红素与血清胆红素

　　皮肤胆红素:皮肤外测定

　　转换为血清胆红素

　　1. 诊断及鉴别诊断

　　生理性黄疸

　　生后 2～3d 出现

　　4～5d 达高峰

　　总胆红素峰值 12.9mg/dl

　　(221μmol/L)

　　7 10d 消退

　　本例特点:总胆红素14mg/dl 超过峰值

　　排除生理性黄疸的标准 引自 Avery GB(ED): Neonatology, 2nd. 1981, p486,Taeusch HW. Ballard RA. (ED): Avery's Dis of the Newborn 7thed, 1999, p1004

　　1.生后24h内出现的黄疸……(肉眼)1d > 5 mg/dl

　　2.总胆每日上升>5mg/dl(85μmol/L)….2d >10 mg/dl

　　3.峰值:足月儿>12.9 mg/dl(221μmol/L).. >13 mg/dl

　　早产儿>15 mg/dl (257μmol/L)

　　4.直胆:>1.5 ～2mg/dl(26～34μmol/L)

　　5.黄疸持续:足月儿 1周以上

　　早产儿 2周以上

　　标准质疑 本例特点:总胆14mg/dl

　　影响生理性黄疸峰值的因素

　　种族:亚洲 印第安 非洲 墨西哥 高加索比欧美高

　　RBC分解→ 血红素→ 胆绿素→ 胆红素

　　CO→肺,Hb

　　1mol CO=1mol 胆绿素

　　测定COHb量可证实胆红素产量增高

　　美/港/日/以:95%百分位 17.77 mg/dl

　　协和 876例:平均 11.9±3.14 mg/dl

　　(北京) 95%百分位 17.7 mg/dl

　　>12.9 mg/dl 占 34.4%

　　↙

　　地区:高原 > 平原,Hb↑ RBC破坏多

　　遗传:意大利研究遗传与RBC膜稳定性有关

　　喂养:>12mg/dl:母乳 13% 人工 4%

　　>15mg/dl:母乳 2% 人工 0.3%

　　母乳喂养儿12 mg/dL;>12.9mg/dL

　　1975年,1994年 33%

　　1985年,1991年 50～60%

　　母乳喂养性黄疸(早发性黄疸)

　　≤3d 母乳少 喂奶少 入量少 热卡少 饥饿

　　脱水 血清渗透压正常,HCT正常,给水总胆增高

　　肠肝循环增加:入量少,大便排出少,胆红素在

　　肠道停留时间长,再吸收增加

　　饥饿:成人和动物饥饿时也有黄疸,与肝功有关

　　COHb:母乳=人工,胆红素产量未增

　　勤喂:≥9次/d,不喂水和糖水,黄疸减轻

　　促进肠蠕动和肠道排空,减少肠肝循环再吸收

　　本例

　　2. 需作哪些实验室检查

　　血常规:

　　正常:1～3d:Hb 184 178 g/L,

　　HCT 0.58 0.56

　　多血:RBC破坏多,胆红素产量增加

　　贫血:80～120个分子,直孔+

　　3. IgG的类型

　　IgG 3,IgG 1(量少):浓度低,可与Fc受体结合有强的溶血活性,但量少,直孔-或 w+

　　IgG 2 (量大) :不与Fc受体结合不发生溶血,但可致直孔和间孔+

　　IgG 4 (量少) :不发生溶血

　　辅助诊断:1 检测COHb(胆红素产量)

　　溶血病的COHb增高,与总胆增高成正比

　　COHb的检测

　　日龄d 总胆μmol/L mg/dL COHb%

　　溶血病75例 2.9 ±1.8 333.8 ±130.6 19.5 3.7 ± 0.8

　　对照 40例 2.7 ±2.0 130.6 ±72.2 7.6 2.4 ± 0.4

　　P<0.001 P3.2 % 异常

　　COHb与总胆增高成正比

　　高胆 μmol/L mg/dL COHb%

　　24例 3.17者: 直孔+ 组 82 %

　　直孔-组 92 %

　　王亚娟等,中华围产医学杂志2004,79(4):223~225

　　本例ABO溶血病

　　母子血型不合,母O 子B

　　总胆轻度增高,无贫血,无溶血

　　直孔 W+,间孔+

　　母免疫抗体 1:16

　　ABO溶血病可疑,或为轻症

　　高胆红素血症(间胆)的诊断步骤

　　间胆 增高

　　(+) ← Coombs T → (-)

　　新生儿溶血病 Hb

　　ABO Rh 其他血型 正常 高

　　网赤 低 多血症

　　高 ↓ 双胎输血

　　RBC形态 正常 母-胎输血

　　特异性 正常 内出血 脐带结扎晚

　　球形 G6PD 肠肝循环增加 SGA

　　楕圆形 PK 排胎便延迟 大便少

　　裂红细胞 DIC 肠梗阻

　　固缩 热卡不足

　　脆性 出生窒息

　　( PK丙酮酸激酶)

　　↘

　　感染性黄疸

　　先天感染:查血" TORCH "

　　后天感染:有感染病灶

　　本例:精神反应良好,无症状,

　　白细胞正常,无感染病灶

　　母无感染史

　　可排除感染性黄疸

　　诊断:生理性 母乳喂养性

　　3. 怎样治疗

　　光疗效果:间歇=持续,

　　4h tid,8h bid,12h qd 1箱多人交替用(光疗灯,毯,室)

　　每日总胆:下降 1～2 mg/dL

　　(>5d疗效好)

　　上升 37W >2500g Apgar>8分 ORhD(+)G6PD(-)

　　结 果

　　经济条件差的医院比

　　经济条件好的医院

　　高胆的发生率高2.5倍

　　(二)川黄莲,牛黄,茵陈 静脉注射剤

　　对胆红素的作用

　　方法:1 测定游离胆红素:辣根过氧化物法

　　2 细胞培养:观察胆红素对细胞的影响

　　结 果

　　1 中药使胆红素与蛋白质脱离,游离胆红素增高

　　2 游离胆红素增高时,细胞破坏及死亡增加

　　3 细胞培养中加入微量细菌内毒素和肿瘤坏死因子

　　(TNF-∝),能增加胆红素对细胞的破坏和死亡

　　4 TNF-∝ 能直接使细胞破坏和死亡

　　5 游离胆红素和TNF-∝对细胞的破坏直接与其浓度有关

　　结 论

　　1 卫生护理差者黄疸重,高胆发病率高

　　2 每日用酒精消毒脐部,不盖纱布,可

　　减少细菌的滋生(虽无炎症,但细菌

　　可产生极微量细菌内毒素和炎性细胞

　　因子,会促进胆红素对细胞的损害)

　　3 不用茵陈中药,避免增加游离胆红素

　　对细胞的损害

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